心血管病常见用药误区

心血管病常见用药误区(中国医药报)
盲目给药，主次不分(上)  
　　
□顼志敏

　　在疾病的治疗中，药物疗法占据着重要的地位，对很多疾病，药物治疗是主要或者是唯一的疗法。然而，任何药物都有两面性，既有治疗作用、同时又具有潜在的不良反应。因此，科学决策、规范治疗、合理用药是临床医生必循的准则。可在临床上，很多在临床用药方面出现的问题并不鲜见，为此，本版开辟“临床心得”栏目，请专家介绍临床用药方面经常发现的问题，并加以点评和解释，以供同道参考和借鉴。最近几期刊发的是中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏教授的心血管病常见用药误区系列文章，欢迎广大读者提出宝贵意见，踊跃投稿。

　　编者按：

　　盲目给药

　　举例1：有证据的药治无证据的病（“假病”给“真药”）

　　病例摘要：患者，女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。在劳累后及生气时诱发或加重，每次持续几秒钟到几小时，胸闷痛部位不固定，为丝丝拉拉针刺样疼痛，且伴后背部肩胛区持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次心电图检查（ECG）显示多导联T波倒置或低平，胸导ST段下移0.05毫伏, 但各次ECG之间无动态性改变。平板运动试验阴性（-）（Bruce 4级，未服β阻滞剂）。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。

　　就诊查体：血压140/90毫米汞柱（未用药），心率88次/分， 听诊心、肺无异常。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波倒置或低平，并且5年内的多次ECG之间比较无显著性改变。查血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4毫摩尔/升（未用药），甘油三脂（TG）1.9毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C） 1.4毫摩尔/升, 总胆固醇（TC）6.1毫摩尔/升, 血糖5.6毫摩尔/升。血液流变学检查粘度多项增高。

　　外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。

　　外院初步治疗：心痛定10毫克，每日三次, 消心痛10毫克，每日三次，阿司匹林50毫克，第日一次，阿伐他汀10毫克，每晚一次，倍他乐克25毫克，每日两次。另间断性点滴“活血化淤中草药液体”。疗效仍不好，常觉头痛、下肢踝部水肿，且仍有胸闷痛间断性频发。

　　本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。

　　经对症及调理治疗后，胸痛症状及顾虑仍较严重，甚至影响了正常生活和工作，且要求尽快确诊，行冠状动脉造影检查未发现异常。

　　本院调整治疗：（1）药物：比索洛尔2.5毫克，每日一次；通心络3片每日三次，隔月与复方丹参滴丸10粒，每日三次交替用药；芬那露0.2克，每日三次；（2）健康教育，消除顾虑；（3）鼓励多参加体力活动或者社交活动；（4）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。

　　经3个月治疗后，患者胸痛不适感觉明显减轻, 血压120/80毫米汞柱，心率72次/分，LDL-C3.2毫摩尔/升，TG1.7 毫摩尔/升，ECG:V1~V4T倒置减轻，余无异常，门诊随访。

　　病例分析与点评

　　（1）因该患者为中年女性、胸闷痛极不典型，且平板运动试验阴性（-），加上无冠心病的主要危险因素，故基本上在临床诊断上不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部肩胛区持续性隐痛，可能因颈椎病所致。

　　（2）因该患者顾虑较严重，甚至影响了正常生活和工作，故此时行冠状动脉造影检查也符合适应症。冠造未发现异常，可以确定排除冠心病。但不主张对所有胸闷病人，不先做无创性检查就一律做冠造。

　　（3）植物神经功能失调，尤其在更年期时，往往伴随着一定程度的交感神经兴奋，故服用β阻滞剂，同时合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。

　　（4）因硝酸酯类可能引起头痛，短效心痛定可能引起踝部水肿，加上短效心痛定早已不推荐用于高血压治疗，故将两药停用。

　　（5）因患者未用药时的血压刚达到高血压的标准，血脂也在相应的目标范围内，而且又属于非冠心病的低中危者，故暂不用降压及降脂药，可以采用治疗性生活方式改变来纠正之。何况上述用药，也有一定的降压作用。使血压（

　　（6）对于症状较重的功能性心血管症的病人，非药物疗法及改善心理状态可能更重要，故应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服一些对症有调理作用的镇静西药或中成药即可，大可不必静脉输液，后者无任何大规模临床试验的循证医学证据。

　　（7）有些人可能合并更年期综合症，除了上述措施外，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。

　　（8）对严重的植物神经功能失调的病人，要判辨是否属于抑郁或/和焦虑症，分别给予百忧解或/和罗拉等治疗。必要时，可推荐看心理专科或者精神科医生。

　　（9）目前在有些基层医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是另一相当常见的误区。大家会发现，绝大多数受试者的血粘度都会多项增高，可见其临床意义不大。何况抽血时造成静脉淤血，加上放置一段时间后等因素均会影响结果不准。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。

　　（10）值得强调，优秀的心血管病医生，应该不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。后者需要多种治疗方法有机结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与社会关系的和谐之间等方面相互结合。还应注意建立良好的医患互动关系。

　　（作者单位：中国医科院阜外心血管病医院）

心血管病常见用药误区
盲目给药 主次不分(下)  
　　□顼志敏

　　用药方向主次不清

　　有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）

　　病例摘要：患者男性， 45岁，阵发性、劳力性胸痛半年，每次快走时出现，疼痛位于胸骨后、手掌大小，有时胸痛时伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后3~4分钟可缓解。高血压病史10余年，最高180/120毫米汞柱, 否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。

　　体检：血压160/108毫米汞柱、心率92次/分。心电图大致正常。平板运动试验阳性（+）：运动至Bruce2级时，V1～V4导联ST段水平型下降0.1～0.3毫伏。腰围  90厘米，体重指数（BMI）26.0千克/米2，空腹血糖6.4毫摩尔/升，餐后两小时血糖11.6毫摩尔/升，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4毫摩尔/升，甘油三酯（TG）2.8毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91毫摩尔/升。

　　诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）。

　　正在使用的治疗：阿司匹林50毫克，每日一次，心痛定10毫克，每日三次, 复方降压片两片，每天两次, 氨酰心安6.25毫克，每日一次。还服用XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊等，并间断性“打活血通淤液体”，有时服几付汤药。同时，佩戴XX护心卡，XX贴膜，等等。

　　本院调整治疗：阿司匹林100毫克，每日一次；阿托伐他汀 20毫克，每晚一次；美托洛尔25毫克，每日三次；替米沙坦80毫克，每日一次；双氢克尿噻12.5毫克，每日一次；硝苯地平缓释片10毫克，每日两次；消心痛15毫克，每日三次。配合改善生活方式。

　　1周后，患者血压120/82毫米汞柱，心率60次/分，空腹血糖5.6毫摩尔/升，餐后两小时血糖10.0毫摩尔/升。4周后，患者心绞痛症状明显减少且病情较平稳，复查平板运动试验，虽仍呈阳性，但在Bruce3级达到终点，V1～V4的ST水平压低0.1毫伏, 可见前壁缺血的程度减轻，并且引发缺血的阈值提高。血脂：LDL-C2. 6毫摩尔/升, TG1. 7毫摩尔/升, HDL-C1.03毫摩尔/升。BMI25.0千克/米2，腰围88厘米。

　　冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD）中段60%左右的狭窄，未放置支架，继续采用“ABCDE”方案进行二级预防药物治疗。

　　病例分析与点评

　　该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛的患者，从临床症状便可确立初步诊断。应该不折不扣地给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。没有禁忌症，为何不用有证据的主要药物？只有在用足了该用的主药的基础上，才可考虑使用其他辅助药物。但因本例患者在调药后所使用的有证据的药物已经不少了，故将那些无可靠证据的药物或器械统统停掉！

　　因该患者为高危患者，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，又可明显降低TG。

　　同时合并的代谢综合征，主要防治措施在于加强生活方式改善，使血糖达标(

　　替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消。

　　用药不但要强调其选药的准确性，还应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦同时降压、降血糖、改善胰岛素抵抗，改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降血压，而且均有改善冠心病的长期预后的可靠证据。

　　一般情况下，稳定性心绞痛的稳定性病变，尤其狭窄程度不太严重时（

　　若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。

　　值得强调，优秀的心血管病医生，既要坚定不移地坚持循证医学的大方向，使用有肯定证据的指南所推荐的药物，又要细致谨慎地注意每一病人的个性化原则，这样才能把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！

　　几点启示

　　避免误区：有些医生用药缺乏目标，或将大、小目标倒置，具体表现为：不以循证医学指南选药，反而根据教科书、基础研究或个人经验使用一些尚未公认的或者过时的疗法。

　　循证医学指南，均来源于大量的最高级别的随机、对照临床试验（RCT）的可靠结果，而且经反复证实，故科学性和可靠性最强，可信度最大。

　　临床用药前提必须把握好方向性，目标应明确。时刻牢记治疗学的最高目标在于：延长生命、减少事件，同时提高生活质量。

　　杜绝误导：有些医生只是道听途说或看到个案报道，未按法规要求就大胆使用所谓的新药或新疗法，给患者强加了不该承担的生命与健康风险。

　　应该加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。所有的新技术、新疗法、新的临床试验均应通过上述“两会”的审评与监控，制定并不断更新临床操作规范及路径，确保临床治疗实践的科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。

　　明确目标：推行全面达标性治疗。在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点。

　　分清楚大、小目标。大目标为改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存期；小目标是中间或阶段性目标，例如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括冠心病心绞痛或心肌梗死复发，心衰恶化再住院，严重心律失常，以及需要手术或介入等再灌注疗法。

　　全面达标治疗。在冠心病治疗中，强调“五达标”：血压达标，血脂达标，空腹血糖达标，生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），体重达标。对急性冠状动脉综合症的患者，还要求抗凝与抗血小板达标。

　　保持大、小目标相一致。譬如冠心病的“ABCDE”疗法，正体现了这两个目标的一致性。然而，要避免有些疗法的大小目标并不一致的情况，如在临床上以Ic类药物拼命治疗冠心病患者的室性早搏，室早虽可控制，但远期病死率却反而增加；另如，短效硝苯地平治疗冠心病有可能对长期预后不利。

　　大目标应高于小目标、对因治疗高于对症治疗。控制病情就是为了最终改善预后。

　　譬如，对于慢性心力衰竭的患者，只要无禁忌证，就要优先运用ACEI、β阻滞剂及螺内酯类药物，既可以改善症状，又可以延长生存、减少事件。

　　而洋地黄类及利尿剂虽对预后为中性结果，但可以明显改善症状，故仍可应用。但是当出现用药矛盾时，如心率较慢时，宁可少用或停用洋地黄类，给β阻滞剂的适量应用让出空间来。

　　又如，儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽可短期改善心衰症状，但长期应用会导致预后恶化，因此除非在顽固性心衰或等待心脏移植者可以考虑短期使用以外，一般情况下避免长期应用之。

心血管病常见用药误区
用药证据较少 治疗效率低下
　　□顼志敏
　　病例摘要

　　分析与点评

　　患者男性，75岁，高血压病史30年，最高时血压190/110毫米汞柱，吸烟30余年、但已戒15年, 正服“复方降压片”，间断性服用吉非贝齐。体检：血压160/60毫米汞柱，心率92次/分，体重指数20.5千克/平方米体表面积，空腹血糖不高，血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1毫摩尔/升（正常值为3.12毫摩尔/升以下），甘油三酯（TG）2.0毫摩尔/升（正常值为1.7毫摩尔/升以下），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.16毫摩尔/升（正常值1.04毫摩尔/升以上）。

　　诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者）、混合型。

　　调整药物治疗：采用阿司匹林、血脂康、氨氯地平、比索洛尔（康忻）治疗。4周后，血压降至150/60毫米汞柱，心率72次/分；血脂：LDL-C 降至3.1毫摩尔/升，TG降至1. 7毫摩尔/升，HDL-C升至1.29毫摩尔/升。

　　分析与点评

　　（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（<3.1毫摩尔/升），其次使TG 和HDL-C 均同时达标。

　　（2）在调脂的同时使血压接近达标(150/60 毫米汞柱)，尤其对高龄老年、舒张压较低、且属中危患者，血压也应基本达标。

　　（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

　　（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其对高龄患者还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。

　　（5）长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀、血脂康、普伐他汀等。

　　（6）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。

　　可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。

　　调整后的处方既体现了针对患者的收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时具有较好的冠心病二级预防（ABC方案）作用，降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。

　　几点启示

　　（1）合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合患者的意向性，形成指南—医患之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策。

　　（2）综合评估上述信息后，确定患者是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。

　　（3）具有大量可靠证据的心血管病药物成群开发。常见的药物群包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性，构成了药物的种类效应,又保持着各自的个药效应。临床上选药时应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。

　　（4）临床指南与实践之间存在较大的缺口，要提高治疗学水平与效益，最好将指南与经验相结合。譬如，要提高高血压达标率，本人认为，2级及其以上的高血压患者，应该尽早应用两种或以上的降压药；从指南所推荐的5类药物中，选用肾素-血管紧张素系统拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药，选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，对于顽固性高血压甚至可试用更多药物合用。

　　（5）近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病“ABC”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。

　　（6）他汀类不同个药的作用有不同的侧重面，譬如对LDL-C降幅较大者目前属罗苏伐他汀（rosuvastatin）、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C与TG明显的为阿托伐他汀及血脂康；证据较早而且横纹肌溶解等副作用较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C的作用相对明显些。

　　（7）值得特别提出的是，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，曾使横纹肌溶解症集中增多、并导致有些患者死亡，故在2001年在全世界被停用。可见他汀类药物的个药效应有所不同，在某些情况下甚至差异显著。临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及合适的配伍。

　　（8）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

　　（9）目前，对于“三高”病（高血压、高血脂、高血糖），临床用药中应注意回答好以下几个方面的高效达标问题：a.首先使中间指标达到理想水平，如血脂、血糖、血压等主要指标尽快达标；b.时刻牢记，调整上述指标的最高（预后）目标为延长生命、减少事件；c.有效保护靶器官，贯穿用药的全过程；d.避免或减少不良反应，提高生活质量。

　　（作者单位：中国医科院阜外心血管病医院）

心血管病常见用药误区（中国医药报 20080722）
证据不肯定 用药针对性不强


　　□顼志敏

　　病例摘要

　　病例分析与点评

　　患者男性，55岁，陈旧性前壁心肌梗死两年，胸痛1月。每次快走时出现胸骨后痛，疼痛区域手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟可缓解。有时走路快时会出现气短。高血压病史15年，最高180/110毫米汞柱, 否认糖尿病等其他慢性病史。吸烟20年，每日30支。

　　体检：血压180/116毫米汞柱、心率88次/分。心电图显示前壁陈旧性心肌梗死（OMI）；心超：左室（LV）前壁明显减低，左室舒张末期内径(LVD)55毫米, 左室射血分数(LVEF)45%；体重指数26.0千克/平方米体表面积，空腹血糖6.1毫摩尔/升，糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%；血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4 毫摩尔/升，甘油三酯（TG）1.7毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91毫摩尔/升。

　　诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂异常；心功能不全（1～2级）。

　　正在使用的治疗：阿司匹林100 毫克，每天一次；心痛定10毫克，每天三次；复方降压片两片，每天两次；氨酰心安12. 5毫克，每天一次；地高辛0.25毫克，每天一次；速尿20毫克，每天一次；氯化钾1.0，每天三次，以及曲美他嗪、辅酶Q10、维生素E、 XX降脂丸、XX脑心通等等，并间断性服“活血通淤汤药”。

　　入院后调整治疗：阿司匹林150毫克，每天一次；氯吡格雷75毫克，每天一次；阿托伐他汀20 毫克，每晚一次；美托洛尔25毫克，每天三次；依贝沙坦复方片1片，每天一次；硝苯地平缓释片20毫克，每天两次；消心痛15毫克，每天三次；卡托普利12.5毫克，每天两次。低分子肝素（克赛）60毫克，每12小时一次，皮下注射。

　　入院后，患者血压、心率很快达标。正电子发射型计算机断层摄影（PET）显像示：OMI前壁存活心肌较少（

　　12周后患者病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。血压110/70毫米汞柱、心率68次/分。血脂：LDL-C2.05毫摩尔/升，TG1.7毫摩尔/升，HDL-C1.03毫摩尔/升。体重指数25.0千克/平方米体表面积。

　　病例分析与点评

　　该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛，从临床症状便可确立初步诊断，因此应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，应当用与病情匹配密切的有证据的主要药物，停用无可靠证据的药物。

　　上述所指的冠心病ABCDE疗法包括几点。A：阿司匹林，75毫克（稳定时）或≥150毫克（不稳定时）；ACEI/ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。B：受体阻滞剂，使血压能控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：对患者进行健康教育和对医务人员继续教育；有氧性的适量体力运动。

　　因该患者为不稳定性心绞痛，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。

　　因该患者为高危者，故应该使用他汀类药物强化调脂。阿托伐他汀可大幅度降低LDL–C，首先使LDL-C达标（1.03 毫摩尔/升）全面达标。

　　使血压、心率、血糖及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻，并与药物配合全面达标。

　　依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既能降血压又能降心率至达标水平，可有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。

　　轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、受体阻滞剂。然而，对非冠心病患者，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。

　　一般情况下，若心绞痛为不稳定，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。

　　应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的药物，谨慎地结合每一个患者的个性化原则，科学决策，合理用药。

　　总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍原则与患者的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。

　　几点启示：

　　科学评估、个性化用药

　　合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合患者的意向性，形成指南—医护—患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策。

　　科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应该进行以下评估。

　　（1）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等证据。要注意对冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性的证据。

　　（2）判断冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，对患者的心功能影响，是否有心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，以及病情程度和危险性。

　　（3）评估冠心病患者并存的各种危险因素及其控制情况。

　　（4）了解发病诱因及生活方式。

　　综合评估上述信息后，确定患者是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。

　　从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转病情，体现医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

心血管病常见用药误区  
用药配伍不当  


　　□顼志敏

　　病例摘要

　　患者男性，45岁，发现高血压有5年，最高血压180/120毫米汞柱，就诊时正在服用：复方降压片、硝苯地平（心痛定）、阿替洛尔（氨酰心安），血压忽高忽低，在160～150/100～90毫米汞柱范围内；心脏超声示左心室肥厚，空腹血糖增高（6.7 毫摩尔/升），尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。

　　诊断：高血压3级、极高危。

　　调整治疗药物：采用阿司匹林、替米沙坦（美卡素）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、硝苯地平缓释片，两周后血压平稳在130～120/80～70毫米汞柱范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重以及加强运动等生活方式改善，目前血糖降低（5.9毫摩尔/升），尿蛋白（-），而且已经戒烟，饮酒限量。

　　分析与点评

　　（1）因为该患者为心血管病极高危者，故应该针对性应用证据较多、且耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，代谢药物经肾脏排泄比例约1%～2%，还可以在一定程度上改善血糖、血脂代谢等。

　　尤其是近年以来，ARB类药物对于心衰、脑卒中、新发糖尿病及心肌梗死的二级预防等的大规模试验的证据不断揭晓。

　　（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用，小剂量氢氯噻嗪对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用不作常用推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。前者合用后往往更加激活交感神经和/或肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统；而后者合用后往往优势互补、且使神经内分泌趋于平衡。

　　（3）因该患者血压难控制，故较积极地合用了硝苯地平缓释片，三联用药。然而，请大家注意，国际上固定剂量的复方降压药物绝大多数为两药配伍；而国内的老复方降压制剂绝大多数是4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况下，我们可以选用那些最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点合理配伍出新的复方。

　　（4）另外，各种国内外临床指南早已反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害。阿替洛尔虽然比安慰剂能够有效降低血压及相应的心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。故可以参考英国高血压协会2006年指南所指出的，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。因为有更好的、也同时价廉的药物，为何不优化用药？

　　（5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。这一点尤其对我国的高血压患者更为重要，根据2007《中国血脂异常防治指南》，高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。

　　（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。换句话说，对于心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。

　　几点启示

　　（1）在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要两种或两种以上的类似药物合用。

　　（2）配伍原则为：疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。  

　　（3）客观评价与判定患者的高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为。

　　（4）了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方的疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。

　　（5）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防。

　　（6）有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。

　　（7）值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB)，因为半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。

己学习,谢谢春天的劳动

心血管病常见用药误区20080819  
用药不连续，致病情难控制  




　　□顼志敏

　　病例摘要

　　患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1个月，伴心悸。高血压15年。胸闷痛在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。多次心电图（ECG）示多导联T波低平，但无动态性改变。心脏超声左心室肥厚，舒张功能减退。吸烟史15年。

　　外院诊治：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。建议行冠脉放置支架或搭桥手术治疗。采用阿司匹林（75毫克，每天一次）、心痛定、复方降压片、消心痛（10毫克，每天三次）、吉非贝奇、美托洛尔（12.5毫克，每天两次）治疗。间断性点滴“扩血管药物”，血压仍忽低忽高，波动较大；仍有胸闷痛间断性发作，且1个月来发作次数增频、延长。

　　就诊查体：血压170/100毫米汞柱（用药前），心率92次/分钟。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C升高（4.2毫摩尔/升），TG升高（2.7毫摩尔/升），HDL-C正常（1.2毫摩尔/升），血糖正常（6.1毫摩尔/升）。

　　本院临床诊断：（1）高血压急症：高血压3级，危险分层IV度，属极高危病人；（2）冠心病：不稳定性心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。

　　诊治过程：入院后立即予心电和血压监测，发现患者在静息与轻微活动时均有发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至200/110毫米汞柱，心率112次/分。心电图记录无明显动态改变。

　　（1）静滴硝普钠25微克/分钟开始，直至达到100微克/分钟。患者血压在用药两小时后降至160/90毫米汞柱左右。

　　（2）同时静脉注射地尔硫卓（合贝爽）两次，10毫克/3分钟/次，间隔20分钟，心率降至80次/分。

　　（3）同时口服美托洛尔（倍他乐克）（25毫克，每天三次）、消心痛（15毫克，每天四次），血压在用药后降至160/90毫米汞柱时加用口服药物拜阿司匹林（300毫克，每天一次）、氯吡格雷（75毫克，每天一次）、地尔硫卓（合心爽）（30毫克，每天四次）、复方厄贝沙坦（安搏诺）（150毫克，每天一次）、氨氯地平（络活喜）（5毫克，每天一次）、阿托伐他汀（立普妥）（40毫克，每晚一次）。

　　（4）入院48小时后患者心绞痛发作逐渐缓减。入院第3日，血压130/80毫米汞柱，心率64次/分钟，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第2日血压降至150/90毫米汞柱时，开始应用低分子肝素依诺肝素（0.6毫升，每12小时一次）。

　　（5）入院一周后行择期冠状动脉造影显示，左回旋支（LCX）中段有一70%的较长节段性狭窄病变，左前降支（LAD）近段狭窄<40%，右冠脉（RCA）有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。

　　（6）1个月后，患者胸痛症状消退；血压130/82毫米汞柱，心率60次/分，LDL-C 2.0毫摩尔/升，TG1.7毫摩尔/升，HDL-C1.2毫摩尔/升。ECG无变化，门诊定期随访。

　　病例分析与点评

　　（1）该患者诊断明确，就诊时血压170/100毫米汞柱，应诊断为高血压病3级（重度），但伴有不稳定性心绞痛，并且发作时血压进一步升高，属高血压急症，极高危。患者表现为劳力和自发型心绞痛，为不稳定性心绞痛，可以在劳力型基础上混合存在。

　　（2）高血压急症急需采用静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。

　　（3）在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。

　　（4）严密监测血压，心率及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的AB CDE疗法。

　　（5）待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，防止增加颅内出血危险性。

　　（6）静脉与口服抗高血压药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠状动脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。

　　有人担心“静脉与口服药物同时应用，会产生药物的叠加作用”，故在使用静脉药物开始“滴定”治疗时，不合用任何口服药物，因而不能尽快达标、平稳维效，在静滴与口服药物过渡之间，存在着缺口，使疗效大起大落、甚至反复无常 。

　　（7）病情平稳后，进一步规范用药，配合非药物疗法，有效进行心血管病二级预防，使患者延长寿命，提高生活质量。

　　（8）急性期应该用半衰期短的药物，以尽快达标；慢性病选用半衰期长的药物，能平稳保持有效血药浓度和临床疗效，并增加病人长期服药的顺从性。譬如，急性冠状动脉综合征的患者，在早期存在心肌缺血时，推荐使用半衰期较短的硝酸甘油静脉点滴，从15～20微克/分钟起始，每5～10分钟增加5～10微克/分钟，直至合适剂量，可尽快控制病情，故此被称为滴定疗法（titration）。否则，若使用半衰期长的药物，一方面起效与消除均慢，不宜快捷调药至达标；另一方面如果出现不良反应时，不能通过停药而及时纠正之。

　　（9）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。

　　（10）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。譬如，急性左心衰或高血压急症，需要半衰期极短的硝普钠静点，即从15～20微克/分种开始，每5～10分钟递增5～10微克，直至合适的剂量。同时在保持血压、心率等生命体征平稳的前提下，可口服ACEI、利尿剂等扩血管、减轻心脏负荷的药物。待2~3天后，这些口服药物浓度达到稳态时，才可考虑递减硝普钠，这样能使治疗平稳，不留缺口。若在用药过程中，血压下降时，一边找原因（如血容量不足，酸中毒等），并及时纠正；同时适当下调静点硝普钠的剂量，便可很快使病情平稳。因此，为避免血药浓度波动不平稳或者剂量与病情变化不匹配，需滴定的静脉用药最好不用半衰期较长的药物。有些急性病，在最初住院期，为便于尽快调整至合适的剂量，也可先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。

　　（11）临床用药中，不但要以药代学，而且要以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。譬如，高血压患者大多数具有两个血压高峰，即出现在早晨6~10点钟和下午2～5点钟其间。所以，长效药每日一次者最好在早晨服用，经5~7个半衰期后估计血药浓度达到稳态时，监测晨起时服药前或全天的血压变化情况。若未能在全天保持平稳的降压疗效，可考虑换用更长效、更适应的其他降压药物，或合理增加用药次数。也可再合用一个每日两次的用药，并且摸索调定个性化的合理用药时间。

　　选择个性化服药时间，更适合于那些临床指标变化特殊的患者，例如某些心绞痛患者，在某个特定的时间段中发病较多，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。

　　（作者单位：中国医科院阜外心血管病医院）

心血管病常见用药误区20080902  
调整用药不及时  

　　□顼志敏

　　病例摘要

　　患者男性，68岁，陈旧性前壁心肌梗死10年，气短1月，加重不能平卧伴咳泡沫痰两小时。1月来平时每次快走时出现气短、咳嗽，休息后可缓解。两小时来，劳累后气促、大汗。有高血压病史20余年，最高180/110毫米汞柱, 否认糖尿病及慢支等病史。吸烟20年，已戒10年。

　　体检：血压170/90毫米汞柱；心率120次/分；呼吸急促，40次/分。听诊两肺满布水泡音。心电图显示前壁心肌梗死（OMI）；急诊X线胸片：两肺重度淤血；血氧分压（PO2）88毫米汞柱，二氧化碳分压（PCO2）35毫米汞柱，血氧饱和度93%，pH值7.5；血糖不高。血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高（3.4 毫摩尔/升)； 甘油三酯（TG）基本正常（1.7毫摩尔/升）；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）略低（0.91毫摩尔/升）。前几天的心超显示：心尖部室壁瘤，左室射血分数（LVEF）降低（40%，正常≥50%）。

　　诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，慢性左心衰急性发作，肺水肿；高血压3级，极高危患者；血脂异常。

　　本院治疗

　　（1）入院后抢救：立即酒精吸氧、吗啡5毫克皮下注射；强心、利尿、扩血管：速尿40毫克静注，西地兰0.4毫克静注，静滴硝普钠25微克/分钟开始，每5~10分钟增加5~10微克，直至达到80微克/分钟。患者血压在用药两小时后降至140/80毫米汞柱左右，心率100次/分，呼吸30次/分。但是1小时后呼吸困难加重，呼吸45次/分，心率130次/分，血压渐降至90/56毫米汞柱，急查血气PO258毫米汞柱，PCO230毫米汞柱, 血氧饱和度80%，pH值7.45；加大吸氧流量及浓度，同时静滴多巴胺10微克/千克/分钟后仍无好转。

　　（2）同时口服药物：阿司匹林150毫克，每天一次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；继用美托洛尔12.5毫克，每天两次；硝苯地平缓释片20毫克，每天两次；消心痛15毫克，每天四次；卡托普利(开搏通)12.5毫克，每天两次；速尿40毫克，隔日一次；氢氯噻嗪50毫克，隔日一次，氯化钾缓释片1.0，每天三次；螺内酯20毫克，每天一次；地高辛0.25毫克，每天一次。

　　（3）考虑到患者心衰肺水肿合并呼衰、呼碱代酸, 影响了血液动力学。故主要治疗调整：面罩无创呼吸机辅助呼吸，呼气末正压给氧，雾化气道、吸痰、静注氨茶碱0.25克，分次注射5%碳酸氢钠200毫升。半小时后患者气短明显减轻，血液动力学参数渐改善：呼吸25次/分，心率90次/分，血压110/70毫米汞柱，血气PO298毫米汞柱, PCO240毫米汞柱, 血氧饱和度100%, pH值7.40。三日后将静脉药渐减至停用；口服调药两周后，病情平稳出院。

　　（4）4月后门诊PET显像示：前壁OMI存活心肌较少（<5%）。 冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD）中段85%左右的狭窄，未放置支架；右冠状动脉（RCA）近端70%狭窄, 放置支架1枚；继续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。其中，将美托洛尔改为比索洛尔（康欣）5毫克，每天一次, 将卡托普利改为福新普利（蒙诺）10毫克，每天一次，将地高辛减量至0.125毫克，隔日一次。仍保持血压110/70毫米汞柱、心率60次/分左右。

　　（5）12周后患者病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。血压110/70毫米汞柱、心率68次/分。血脂：LDL-C已经正常（2.05毫摩尔/升），HDL-C也升高（1.03毫摩尔/升）。心超显示LVEF增至50%。  

　　病例分析与点评

　　（1）从本例看出，治疗决策首先应该抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治疗也需要及时调整，否则疗效不佳，甚至会造成严重不良后果。当患者因心衰严重或合并肺栓塞，同时可能出现较严重的低氧血症（譬如动脉血氧分压小于50毫米汞柱~60毫米汞柱），若鼻导管或面罩吸氧疗效不佳时，并且严重缺氧还可能导致血压降低、血液动力学状态不稳定。此时迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。

　　然而，在实际工作中，往往在几个环节上衔接不好。某些人担心“人工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力、继而影响心输出量”，故未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症进行性恶化，从而错失良机。

　　（2）为强化处理左心室泵衰竭，即用大量的升压药合用硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置等。如同时合并低血容量或电解质紊乱时，即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏负荷。若上述任何一个环节未能动态、及时调整到位，会错过宝贵治疗机会。

　　（3）在临床上出现治疗矛盾时，上述问题更显突出。譬如，急性心肌梗死伴心源性休克时，若无导管介入PCI条件，应该争分夺秒尽快经静脉溶栓，但血压过低时溶栓药物不能有效灌注至冠状动脉内，故此时首先应该使用大量的多巴胺和/或间羟胺将平均动脉压升至60毫米汞柱~70毫米汞柱以上，溶栓药效才能发挥出来。若虽经溶栓治疗后血管开通、血压回升，但有时因梗死面积过大，仍可存在着较顽固的心力衰竭。

　　（4）当度过上述循环及呼吸衰竭的难关后，可以考虑重点调整口服药物，逐渐增量至目标水平，个性化摸索一个长期维持用药的方案。同时渐减静脉用药，直至停用。上述这种与时俱进、不断调整、平稳过渡的治疗过程，正体现了动态化与个性化的合理用药思路。

　　（5）不稳定性心绞痛的病人，最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否行PCI。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。

　　（6）使血压、心率、血糖及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻，并与药物配合全面达标。高危病人，用他汀类药物大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C达标（<2.05毫摩尔/升），其次使TG （<1.7 毫摩尔/升）和HDL-C（>1.03 毫摩尔/升）全面达标。

　　（7）卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心肌缺血，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。然而，根据目前的国际指南，治疗慢性心衰主要首选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和β-受体阻滞剂两大类药物，后者只有比索洛尔、卡维地洛以及缓释的美托洛尔有循证医学的可靠证据支持。

　　（8）轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、β-受体阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。

　　（9）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，合理选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。

　　（10）应该将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，长期坚持冠心病二级预防。有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药，协同配合，扬长避短，少担风险多出效益。

　　（作者单位：中国医科院阜外心血管病医院）

心血管病常见用药误区20080923  
缺乏动态个体化——用药剂量的增减与病情变化欠匹配  

　　□顼志敏

　　病例摘要

　　患者男，65岁，阵发性胸痛5年，加重10天，持续胸痛伴气短1小时。平时在上坡及快走时诱发，休息或舌下含服硝酸甘油3~5分钟后好转。多次心电图（ECG）正常，半年前的心电图平板运动试验阳性。

　　近10天来，患者胸痛发作次数增多，持续时间延长。1小时前，患者生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心及全身不适，先后含服两次硝酸甘油仍未缓解，持续胸痛1小时来就诊。患者有吸烟史30年，已戒1年；有冠心病家族史；无出血性疾病及其出血倾向病史。

　　以前使用的治疗：阿司匹林100毫克，每天1次；硝苯地平缓释片10毫克，每天两次；复方降压片两片，每天两次；氨酰心安12. 5毫克，每天1次；地高辛0.25毫克，每天1次；速尿20毫克，每天1次；氯化钾1.0克，每天3次。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E，××降脂丸，××脑心通，等等。

　　入院查体：血压160/98毫米汞柱，心率92次/分, 双肺底可闻及中量湿罗音。胸部X线示两肺中下野肺淤血，心影增大。ECG示：V1~V6 ST段弓背向上抬高。

　　急查血：距胸痛发作两小时时生化全套大致正常。TC正常（4.8毫摩尔/升），TG升高（2.6毫摩尔/升），HDL-C略低（1.0毫摩尔/升），LDL-C偏高（3.4毫摩尔/升）。

　　急诊床旁超声：左室前壁活动度明显减弱，左室射血分数（LVEF）低（40%）。

　　本院诊断：冠心病，急性心肌梗死（广泛前壁），急性左心功能不全(Killip2级)，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者。

　　本院治疗及随访：（1）急诊冠状动脉造影显示，冠状动脉前降支(LAD)近段100%堵塞，右冠脉主干(RCA)中段70%局限性狭窄，左冠脉回旋支( LCX)中段有一节段性狭窄40%~50%。立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5小时), 放置支架1枚。

　　（2）阿司匹林300毫克，即刻嚼服，以后每次300毫克，每天1次。氯吡格雷300毫克，即服，次日后每次75毫克，每天一次；卡托普利 12.5毫克，每天3次；双氢克尿噻25毫克，每天1次；安体舒通20毫克，每天1次；氯化钾缓释片1.0克，每天1次；倍他洛克25毫克，每天1次；阿托伐他汀40毫克，每晚1次。

　　同时采用硝普钠静滴72小时后渐减量至停用，从15微克/分钟开始，每10分钟增加5微克/分钟至50微克/分钟, 消心痛15毫克，每6小时1次。低分子肝素（克赛）60毫克皮下注射，每12小时1次。

　　患者在发病后1周时，无胸痛等不适感觉, 出院。当时血压130/70毫米汞柱，心率60次/分，ECG：V1~V6T波倒置渐加深，血LDL-C正常（2.1毫摩尔/升)，TG140正常（1.58毫摩尔/升）。

　　发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失， LVEF升至50%，检查结果符合心梗、心功能不全和高血压的改变。

　　在发病6周时，患者仍无明显的不适感觉, 血压120/70 毫米汞柱，心率64 次/分, ECG：胸前各导联T倒置变浅。LDL-C正常（1.8毫摩尔/升),  TG正常（1.7毫摩尔/升), HDL-C正常(1.16毫摩尔/升)。继前治疗，定期复查。

　　在发病6月时，患者有时心悸, 血压130/80毫米汞柱，心率84 次/分。ECG：V1~V3 T波倒置变浅。Holter检查无心律失常。症状限制性平板运动（+）：心电图II、III、aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1~0.2毫伏, 持续4分钟。考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调整用药：倍他乐克50毫克，每天两次。

　　在发病12月时，平板运动试验阴性。血LDL-C正常(1.8毫摩尔/升)，谷丙转氨酶(ALT) 升高（82单位/升，正常0~40单位/升），因此将阿托伐他汀改为20毫克，每晚1次；6周后ALT降至正常（40单位/升），LDL-C正常(2.1毫摩尔/升)，继前治疗。以后定期复查, 长期坚持上述二级预防用药方案。

　　病例分析与点评

　　（1）因该患者为老年男性、广泛前壁心肌梗死（AMI），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。

　　（2）在距发病2.5小时经急诊PCI将阻塞相关血管LAD再通，使更多的心肌获救，从而缩小了梗死心肌的面积，有效保护了心脏功能。时间就是心肌，时间就是生命。

　　（3）对急性冠脉综合征，再灌注后应该加强抗栓疗法，即低分子肝素抗凝，双重强化抗血小板治疗：阿司匹林及氯吡格雷。但另一方面，也要避免出血等不良反应。

　　（4）还要同时对抗心肌缺血以及控制各种危险因素，包括使血压、血脂、血糖、体重等达标，以及围绕戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善尽量全面达标。

　　（5）尽早用他汀类调脂药，越高危患者，越应强化治疗。其中，调脂目标:血LDL-C应为1.8~2.1毫摩尔/升)；其次使TG、 HDL-C 全面达标。

　　因该患者为高危患者，故用他汀类药物强化调脂。阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C达标，其次使TG和HDL-C全面达标。必要时可考虑合理配伍用药，如他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依折麦布），调脂幅度较大、不良反应较小。

　　（6）减低心肌耗氧量：血压<120~130/70~80毫米汞柱，心率<60次/分左右。掌握β阻滞剂的个性化药理特点及用法。使血压、心率、血糖(<6.1毫摩尔/升)及血脂达标的同时，在住院床旁就应该开始健康教育，指导改善生活方式，控制体重，并与药物配合全面达标。

　　（7）尤其值得强调的是，该患者在AMI发生前10天，就已表现为心绞痛恶化为不稳定性，此时为急性冠状动脉综合征的明确求救信号，应该及时根据病情变化调整治疗方案，在强化药物治疗的基础上，评估冠脉血运重建术的指征及其时机，否则错失良机。

　　（8）平板运动试验是评价稳定性冠心病的冠脉功能的最有效的手段之一， 如果阳性或合并典型的心绞痛症状、而且药效不佳时，就有必要进一步介入或搭桥手术干预之。应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺血的临床情况的综合评价相结合。

　　（9）药物增加剂量应参考半衰期来调整，半衰期较短者可尽快加量，在一般情况每隔5个半衰期改变剂量，同时还应结合病人的代谢、病情及其他情况而定。如静脉点滴硝普钠，一般从每分钟15微克开始，每隔5~10分钟增加5~10微克，直至达到满意的剂量为止。

　　若加量至血压降至低限水平附近，暂停加量，继续维持原剂量观察；若血压明显下降时，只要稍减滴速几分钟后便可恢复，必要时可与多巴胺合用。

　　硝普钠既可改善心功能、又可扩张冠状动脉，在国内常用60~360微克/分钟，甚至可加至500微克/分钟，可见剂量的个体差异如此巨大。临床指南的普遍原则必须与临床实践的具体情况相结合，才能做出正确的临床决策。

　　（10）在应用硝普钠的同时，不影响同时合用“ABCDE”的冠心病二级预防疗法。因为口服药物半衰期较长，待2~3天后才能达到血药浓度的稳态水平，此时渐减静脉药物直至停用，恰好形成静脉与口服药物疗效的动态性平稳过渡。

　　（11）动态调药要注意体现两方面的个性化，即病情个体化与药物个性化。应该考虑以下几个方面的要点：

　　1）患者的个体差异；

　　2）药物的个体化特点，β阻滞剂的个体化差异较为突出，要达到同一目标（血压和/或心率），如美托洛尔在不同病人的每日用量可从12.5毫克到200毫克之间波动，即使同一患者在不同病期也有较大的剂量差别；

　　3）合用其他的相关药物时，剂量需要调整，例如β阻滞剂与地尔硫卓合用时，应严密观察两药的减慢心率和/或抑制房室传导作用的可能叠加；β阻滞剂与长效双氢吡啶类钙拮抗剂合用，副作用互相抵消，又便于调整剂量，可能是较好的选择；

　　4）要避免药物的耐受性，还须在适当的时间调整适当的剂量，如硝普钠、硝酸甘油等。

　　5）药物剂量的选择，还应考虑药物代谢的时间动力学及其剂型差异。临床上根据不同的治疗目标，有时需要负荷量、维持量或加强量。须知，不论疗效还是副作用，量变会引起质变，应全程科学选择合适的用药剂量。

　　（作者单位：中国医科院阜外心血管病医院）

心血管病常见用药误区  
用药剂量不合适——治疗强度与病情程度不匹配20080916  




　　□顼志敏

　　病例摘要

　　患者，男，55岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、胸闷。在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。多次心电图（ECG）显示多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（-）（Bruce3级，正服β受体阻滞剂）。高血压8年，吸烟20余年。

　　就诊查体：血压160/90毫米汞柱（用药前），心率92次/分。ECG显示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C升高（3.5毫摩尔/升），TG升高（3.6毫摩尔/升），HDL-C降低（1.0毫摩尔/升）。

　　外院诊治：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。建议行冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林50毫克，每天一次；心痛定10毫克，每天三次；复方降压片2片，每天一次；消心痛10毫克，每天三次；普伐他汀20毫克，每晚一次；美托洛尔12.5毫克，每天两次。另间断性点滴“活血化淤中草药液体”。治疗后患者仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。

　　本院诊治：临床初步诊断：1.冠心病、稳定性心绞痛（合并不典型胸痛）；2.高血压2级；3.血脂异常（混合型）。为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：右冠状动脉（RCA）中远端70%左右狭窄，未放支架；左前降支（LAD）近段有粥样硬化斑块,狭窄约30%~40%。进行药物调整如下。

　　（1）阿司匹林100毫克，每天一次；美托洛尔25毫克，每天三次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；消心痛15毫克，每天一次；厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂150毫克，每天一次；地尔硫卓（合贝爽）90毫克，每天一次；脉乐康（-3脂肪酸）0.5克，每天一次。

　　（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；进行平板运动试验；测心超、Holter检查等。

　　（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜饮食，控制体重，多活动。

　　经3个月后，患者每次几分钟的胸痛症状消退，持续几十分钟的不典型胸痛减轻；血压130/80毫米汞柱，心率56次/分，LDL-C降至正常（2.6毫摩尔/升），TG也降至正常（1.5毫摩尔/升），HDL-C升至正常（1.2毫摩尔/升）；ECG无变化。建议患者门诊定期随访。

　　病例分析与点评

　　（1）因该患者为中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（-），患者但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约85%，在男性中假阴性较多（约10%~20%），女性假阳性较多。

　　（2）因该患者顾虑较重，且合并典型心绞痛，故此时有冠状动脉造影检查的指征，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗，采用“ABCDE”药物疗法治疗最合适。

　　（3）厄贝沙坦复方剂用于高血压治疗，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾等靶器官功能，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。复方降压药中的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。

　　（4）因冠心病患者属于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故使用目前证据较早、而且比较强效安全的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择较合适的剂量；合用以降低TG为主的-3脂肪酸，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。

　　（5）对于冠心病心绞痛的患者，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该<120~130/70~80毫米汞柱，心率50~60次/分左右。但应随时根据每个患者的个体情况及其变化来合理调药。

　　（6）某些个体化倾向较大的药物，用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。譬如，β受体阻滞剂（BB），起始剂量宜从小剂量开始，逐渐进行剂量滴定（titration）至目标剂量。

　　若无禁忌证、慎用情况或并存较高的用药风险时，可根据病情选用的起始剂量可较高一些，常见于不稳定性心绞痛、一直服用较大量BB者、中青年患者、心脏功能尚可，以及急需尽快使血压、心率达标的情况等。

　　（7）原来服用较大剂量的、以劳力型为主的不稳定性心绞痛患者，可以增加BB的原剂量，在血动学稳定的前提下，甚至可以使其心率控制至50次/分，还应综合控制其病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。

　　如果存在以下情况：因大面积心肌梗死导致心功能较差、体重较轻、年龄较大、以前对BB的耐受量较小、血压及心率接近低限等等，可按上述剂量减半或减慢加量的幅度、速度。

　　（8）合并颈椎病或植物神经功能失调等时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，辅助治疗相应的合并症，或者合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。

　　（9）对于合并症状较重的功能性心血管症的患者，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加发生不良反应的风险。

　　（10）值得强调的是，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间，生理与心理间、中药与西药间，以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐等方面相互结合。根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断，合理用药。

　　（作者单位：中国医科院阜外心血管病医院）