药历

药历
既往病史：无高血压、糖尿病、冠心病史，无药物、食物过敏史，无肝炎、结核等传染病密切接触史，预防接种史不详。
个人史；生于原籍，无长期外地居住史。
家族史：否认家族遗传病史。
入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期；肺源性心脏病；肺栓塞。
诊断依据：1、慢性咳痰喘5年，加重半月；
          2、查体：口唇无紫绀，胸廓对称，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音；
          3、辅检示：ECG:肺型P波，顺钟向转位。血气分析：PH:7.424，PO2:64.1mmHg；PCO2:42.4mmHg，HCO3-:27.3mmol/L，胸片示：右膈下病变。
治疗原则：抗感染、抗凝、活血化淤对症处理治疗。
治疗的主要药物：头孢他啶2.0g＋生理盐水100ml，ivdrip,bid，7d；
                左氧氟沙星0.3g＋5%GNS250ml，ivdrip,qd，14d；
                低分子肝素钠5000u，iH.q12h;10d.
出院诊断：肺栓塞；慢性阻塞性肺病急性加重期；肺源性心脏病；



药 物 治 疗 日 志
2008年4月24日
       患者系老年女性，既往慢性咳、痰、喘5年余，于半月前受凉后出现胸闷、咳嗽、憋喘加重，通过查体及辅助检查，初步诊断为：
慢性阻塞性肺病急性加重期；肺源性心脏病；肺栓塞。诊疗计划：抗感染、平喘、去痰、对症支持治疗。
甲泼尼龙40mg＋生理盐水100ml，ivdrip,qd。
氨溴索30mg＋生理盐水100ml，ivdrip,bid.
头孢他啶2.0g＋生理盐水100ml,ivdrip,bid.
左氧氟沙星0.3g＋5%GNS250ml,ivdrip,qd.
10%氯化钾10ml、25%硫酸镁10ml、二羟丙茶碱0.75g＋5%GNS500ml，
ivdrip,qd.
     甲泼尼龙抗炎作用较强，可用于哮喘发作、严重急性感染等；氨溴索具有较强的粘痰溶解作用，能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，使痰中的粘多糖蛋白纤维断裂，促进粘痰溶解，降低痰粘度，增强支气管粘膜纤毛运动，促进痰液排出；头孢他啶对哥兰氏阴性菌的作用突出，临床用于哥兰氏阴性菌的敏感菌株所致的下呼吸道感染等；左氧氟沙星临床主要用于哥兰氏阴性菌的敏感菌株所致的慢性支气管炎急性细菌性感染、社区获得性肺炎和医院获得性肺炎等。二羟丙茶碱为平喘药，对心脏的兴奋作用轻，仅为氨茶碱的1/20~1/10，尤适用于伴有心动过速的哮喘患者，亦可用于心源性肺水肿引起的喘息。
2008年4月25日
     血气分析示，氧分压低，给予持续低流量吸氧，考虑肺栓塞给予低分子肝素钠抗凝治疗。
.2008年5月1日
      CTPA示双下肺动脉栓塞，华法林钠5mg抗凝治疗，华法令钠可用于防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与发展，用药期间要定期测定凝血酶原时间，应保持在25-30秒，凝血酶原活性至少应为正常值的25%-40%。加用三七总苷0.4g＋生理盐水250ml，ivdrip,qd。三七总苷活血化瘀，用于年老体虚患者，有滋补强壮作用。同时停用头孢他啶和甲强龙。
2008年5月3日
     加用复方异丙托溴铵雾化吸入，缓解喘息症状。地塞米松5mg加液体静滴，qd，抗炎治疗。
2008年5月7日
     患者病情趋于平稳，喘憋改善，血凝报告示INR为1.46，未达到治疗窗口，华法林钠剂量应严格个体化，用药次日起，即应根据凝血酶原时间调整剂量至维持量，使国际标准比值控制在2左右，老年患者INR应控制在1.6-1.8，调整华法令钠剂量为6.25mg。
2008年5月11日
     患者病情平稳，憋喘轻，继续活血抗凝治疗，复查凝血四项，血凝报告示，INR为2.19，已达治疗量。
2008年5月12日
      患者病情好转，要求出院，告知病情，嘱其坚持服用华法林钠6.25mg/每天，服用五天，五天后来院复诊，密切观察病情变化，如有出血倾向，及时来院就诊。
              药 物 治 疗 总 结
患者系老年女性，既往慢性咳、痰、喘5年余，于半月前受凉后出现胸闷、咳嗽、憋喘加重，于4月24日来院就诊，入住呼吸内科，入院后尽快完善各项检查，同时给予抗感染、平喘、祛痰对症支持治疗。CTPA示双下肺动脉栓塞，即给予抗凝、活血化瘀治疗，用药过程中及时监测凝血四项，根据检查结果调整用药剂量，用药剂量个体化。患者病情逐渐好转并趋于平稳，于5月12日出院，用药安全合理。
治疗期间，患者未出现与用药相关的不良反应。
患者出院时，嘱其继续服药，5天后来院复诊，并密切观察病情变化，如有出血倾向，及时来院就诊。

开头的表格省略了，请大家指点一下。

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