高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见

高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见

心血管网 作者：心网编辑部　 2011-6-8

关键字：高血压 糖尿病 血压管理 降压治疗 TRIP项目

    “医疗质量万里行&#8226;&#8226;&#8226;&#8226;降压在行动”是卫生部医政司和中国医师协会根据《卫生部关于印发<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》精神，决定在“医疗质量万里行”的整体活动框架下开展的一项专题活动。活动的英文名称为“Optimize BP Control In Practice”，旨在优化高血压病治疗策略，提高高血压病的控制率，减少心脑血管事件的发生。项目针对医生开展培训，并由医生对高血压病患者进行危险因素的评估和管理，从而提高患者对高血压病防治知识的了解，促进患者进行自我管理，最大限度的减少疾病的危害，提高患者的生活质量，进而达到优化高血压患者的血压管理，有效实现高质量的降压，提高降压的医疗质量的目的。“医疗质量万里行&#8226;降压在行动”TRIP项目计划于2011年在全国20个城市开展，以三级医院为宣传教育指导中心组织实施，在部分三级、二级和一级医院率先建立高血压科普教育基地，并特别针对高血压合并2型糖尿病患者开设高血压专病门诊（TRIP项目日），帮助医生优化糖尿病患者的血压控制策略，对患者进行危险因素的评估及自我管理的宣传教育，促进高血压合并糖尿病患者的高质量降压目的的实现。三级医院同时担负着对基层医院医生和患者开展合理的健康教育工作。
    为了使得项目能够科学、有效的开展，中国医师协会“医疗质量万里行&#8226;&shy;&shy;&shy;降压在行动”TRIP项目专家委员会在总结国内外高血压病防治指南和大量循证医学证据的基础上，针对性地提出了高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见。

高血压和糖尿病常常合并存在，对心血管系统有极强的危害性[1-2]。就糖尿病而言，1型糖尿病多在并发肾病变后出现高血压，2型糖尿病往往合并原发性高血压，可以在2型糖尿病发病之前、同时或之后出现。根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF）统计，目前全球有糖尿病患者2.33亿，而且正以每年新发700万患者的速度猛涨。按目前速度增长的话,估计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病。目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。我国糖尿病患病率在过去20年中显著上升，且仍处于快速增长之中。2010年最新的大型流行病学调查(n=46,239)显示总的糖尿病患病率高达9.7%[3]。根据2005年《中国高血压防治指南》数据显示，36%的高血压患者合并糖尿病[4] 。对糖尿病合并高血压人群根据心血管危险性评估进行积极的干预和治疗[5]，对预防糖尿病大血管和微血管并发症，预防心血管事件的发生和提高生存质量，减少致残率，延长患者寿命具有十分重要的意义。

1.重视高血压合并糖尿病的危害

高血压和糖尿病合并存在对心血管的危害有协同效应。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍。同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此在人群中，当出现高血压和糖尿病并存时，内皮细胞和血管功能受损更加严重，动脉硬化和动脉粥样硬化常见，患心血管疾病的概率估计可高达50%，其中冠心病可高达25%，心血管疾病死亡的风险也显著升高。

2.重视高血压合并糖尿病降压治疗达标

由于高血压是糖尿病患者发生大血管及微血管病变的独立危险因素，因此两病合并患者降压治疗应与降糖治疗一样等同重要。

治疗目的：⑴减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生；⑵保护易受高血压损伤的靶器官；⑶减少致死、致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。

高血压合并糖尿病患者血压控制目标：⑴目标为血压≤130/80mmHg；⑵在老年人中血压应≤140/90mmHg；（3）糖尿病患者血压≥130/80mmHg 时应注意生活方式干预；若无效提倡采用ACEI或ARB类药物干预。

3.规范高血压合并糖尿病降压治疗

3.1非药物治疗

非药物干预包括：⑴戒烟，日常门诊应当力荐所有患者戒烟，给予合理的咨询；⑵减重，超重10%以上者应降低体重5kg以上；⑶节制饮酒，男性每天乙醇摄入应≤20-30g，女性≤10-20g；⑷限制钠盐，每日氯化钠≤6g；⑸优化饮食结构，适当多吃水果和蔬菜，减少脂肪类食物的摄入；⑹加强体力活动，如快步行走，每周5次，每次30 分钟；⑺缓解心理压力，克制情绪激动，保持乐观心态。

非药物治疗是指对行为和生活方式的优化，应当成为高血压糖尿病治疗的基础和早期血压升高的干预措施。在血压处于130-139/80-89mmHg水平时，主张进行非药物干预，至多3个月，如无效则开始药物治疗。

3.2药物治疗

高血压合并糖尿病患者降压治疗策略的要求：有效降低糖尿病患者血压——高质量降压对糖尿病心血管危险因素和终点事件的有利影响，对高血压糖尿病患者发挥多效性保护作用。近几年对高血压合并糖尿病患者，除了要关注血压降幅外，还应关注降压中的其他特点，如：长期平稳降压，尽可能减少24小时内的血压波动、减少随访间血压变异，改善血压昼夜节律，关注血管的弹性功能和治疗的依从性等。

3.2.1药物治疗原则

（1）首选药物：ACEI或ARB，1型糖尿病首选ACEI，2型糖尿病首选ARB；

（2）主张起始剂量单药治疗，无效采取联合用药；

（3）兼顾靶器官保护和对并发症的益处，如伴有微量蛋白尿及蛋白尿时可增加至双倍剂量；

（4）避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响。

3.2.2 高血压合并2型糖尿病降压治疗首选ACEI或ARB

（1）ACEI/ARB在高血压伴糖尿病患者治疗地位的评价及指南的推荐

RAS阻断剂之一的ARB被国内外指南推荐为高血压合并糖尿病的首选药物。 “中国2型糖尿病指南（2007）”中指出，RAS抑制剂（ACEI或ARB）为高血压伴糖尿病患者的首选降压药物。“美国高血压学会（American Society of Hypertension, ASH）糖尿病诊断和治疗指南（2008）”指出，RAS抑制剂(ACEI或ARB)是高血压糖尿病和肾损害患者首选用药[6]。CCB、利尿剂为高血压糖尿病患者二线药物，可作为RAS抑制剂的联合用药。“美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病诊断和指南（2010）”指出，在患有糖尿病的高血压人群中，RAS抑制剂（ACEI或ARB）可用作首选治疗和联合治疗的基础用药。RAS抑制剂单药治疗效果不佳时，利尿剂或CCB作为联合用药的选择[7]。

（2）ARB的降压循证证据

ARB之间降压疗效差别不大，经典且广为应用的临床证据主要为：LIFE研究、VALUE研究。LIFE研究结果显示，对于基线收缩压升高更显著的患者，使用氯沙坦50mg治疗2个月，收缩压降低幅度显著优于阿替洛尔，且氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少脉压。该研究ABPM亚组分析说明氯沙坦显著降低24小时血压[8]。研究还发现，对于基线无糖尿病的伴有左心室肥厚的高血压患者，氯沙坦为基础的治疗较对照组显著降低新发糖尿病风险达25%。VALUE研究结果显示：缬沙坦为基础的治疗组血压降低不如对照组，但新发糖尿病的发生风险降低了23%。这2个临床试验均证明ARB在高血压糖尿病中的治疗地位。

GENRES研究表明，氯沙坦的24小时降压效果平稳，不易受环境和条件干扰[9]。根据美国Merck-Medco疾病管理资料库的患者用药处方申报数据，氯沙坦长期持续用药的依从性优于噻嗪类利尿剂、&szlig;受体阻滞剂、CCB 、ACEI[10]。

（3）ACEI/ARB的靶器官保护

1）心脑保护

在2型糖尿病患者中进行的UKPDS试验中，强化降压（治疗后平均血压144/82mmHg）与标准降压（治疗后平均血压154/87 mmHg）相比，使卒中风险降低达44%（P=0.013）[11]。LIFE研究在9,193例原发性高血压（160-200/95-115 mmHg）合并左室肥厚的患者中比较了ARB制剂氯沙坦和β受体阻滞剂阿替洛尔的疗效，2组血压下降幅度相近；在1,195例合并糖尿病患者亚组中，氯沙坦组主要血管事件发生率显著降低24%（RR0.76；P=0.031）；卒中风险下降21%（RR0.79），对糖尿病病人降压卒中风险的获益趋势显而易见[12]。2010年“AHA/ASA卒中一级预防指南”推荐：高血压合并糖尿病患者应接受ACEI或ARB治疗[13]，以降低卒中的发生风险。LIFE研究结果无疑为这一推荐提供了重要证据。

对于心血管高危的高血压患者，ARB类药物降低卒中的作用还被JIKEI HEART研究（缬沙坦为基础的治疗较对照组降低卒中40%）和SCOPE研究（坎地沙坦与对照组相比降低非致死脑卒中23.6%）证实。

2）肾脏保护

一项开放的、前瞻性的多中心研究（Lozano研究），共纳入422例2型糖尿病伴高血压[收缩压（SBP）> 140mmHg及/或舒张压（DBP）>90mmHg]和微量蛋白尿[微量白蛋白（UAE）30-300mg/d]患者。经氯沙坦6月治疗后，血压下降同时，患者尿蛋白释放较基线显著降低，25%患者尿蛋白排泄恢复正常[14]。一项比较氯沙坦和依那普利单用或联合双氢克尿噻和其它降压药物的为期1年的预期、双盲研究结果支持氯沙坦强效降低伴2型糖尿病轻至中度原发性高血压患者的血尿酸水平[15]。DETAIL试验共纳入250例患有2型糖尿病的高血压患者，比较替米沙坦和依那普利的效果，研究共进行5年。结果显示两组的肾小球滤过率下降幅度均得到改善，且维持在稳态水平，但统计学比较无显著差异，与未经治疗的患者相比，替米沙坦与依那普利均可延缓患者糖尿病肾病的进展。

3）胰腺保护

研究表明，氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和厄贝沙坦等通过对机体内钾的保留，增强葡萄糖介导的胰岛素分泌；通过增加胰岛的血流，增强对&szlig;细胞的灌注来影响胰岛素分泌。通过增加骨骼肌微循环血流量，降低交感活性，激活PPARγ增加胰岛素敏感性，增加脂联素的血浆浓度，减少游离脂肪酸水平来影响胰岛素的作用[16-17]。ACEI和ARB一样具有一定程度的改善糖代谢作用。DREAM试验结果显示，在平均4年的随访中，与安慰剂相比，足量使用ACEI雷米普利（10mg）显著降低了餐后2小时血糖水平。

对2006年以来22项随机双盲研究，143,153例入组时无糖尿病的患者进行Meta分析。降压药物对新发糖尿病的降低作用依次为：ARB>ACEI>CCB>安慰剂>&szlig;受体阻滞剂>利尿剂[18]。

3.2.3其他降压药物

&szlig;受体阻滞剂

选择性&szlig;1受体阻滞剂如比索洛尔、阿替洛尔、降低心率和心脏射血量，对血糖血脂影像很小或无影响。适合高血压合并糖尿病患者的治疗。

非选择性&szlig;受体阻滞剂如普萘洛尔，因它阻断&szlig;2受体可能对糖、脂肪代谢产生不良影响，掩盖低血糖反应，延迟低血糖恢复，同时&szlig;2受体介质的扩血管作用受阻，加重糖尿病周围血管病变。故不适合高血压合并糖尿病患者的治疗。

利尿剂

噻嗪类利尿剂一直被用作高血压治疗的一线药物，但因它对糖、脂肪及电解质代谢有影响，故临床使用十分谨慎。小剂量噻嗪类药物对代谢的影响较小，不增加发生2型糖尿病的危险性[19]，它与ACEI、 ARBS和&szlig;1受体阻滞剂联用，具有协同降压作用，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管疾病发生率，同时以ARB联合低剂量利尿剂的固定复方也在高血压伴糖尿病患者治疗时推荐使用。

钙拮抗剂

钙拮抗剂能选择性地作用于血管平滑肌及心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管阻力，使血压下降，对糖和脂肪代谢无影响。但有报道大剂量接受短效二氢吡啶类钙拮抗剂治疗的患者，其糖耐量恶化。高血压合并糖尿病患者钙拮抗剂应用在ACEI、ARB、&szlig;1、受体阻滞剂和低剂量噻嗪类利尿剂治疗后，且应选择长效制剂。

α1受体阻滞剂

α1受体阻滞剂可选择性地阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，舒张小动脉及静脉，降低外周血管阻力，从而有效降低血压。长期应用可改善脂代谢，降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生患者的排尿困难。适用于高血压合并糖尿病、前列腺增生的患者。但ALLHAT研究发现α1受体阻滞剂多沙唑嗪增加心衰的发生。因此该类药物在临床中的地位尚待进一步探讨。

3.2.4联合用药

联合用药可以减少单药加大剂量带来的副作用，利用协同作用增强疗效，相互之间抵消副作用，对靶器官有综合保护作用，在二、三级预防中联合用药常常是必然趋势。目前被推荐的联合用药方案包括：⑴血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与利尿剂；⑵钙拮抗剂（CCB）与β受体阻滞剂；⑶ACEI 与CCB；⑷利尿剂与β受体阻滞剂；⑸推荐开发生产合适的复合制剂，如小剂量ACEI /ARB加小剂量利尿剂，国外此类制剂很多，临床疗效肯定。如氯沙坦/氢氯噻嗪，降压效果好，不良反应与单用氯沙坦类似，耐受性更好。

高血压合并糖尿病患者的降压治疗，要更加注重降压质量，降压达标，要注意重要靶器官保护，重视高血压合并糖尿病患者多重危险因素的综合干预，重视药物的恰当应用以减少不良反应[20-21]。

参考文献：

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19.Landmark K.|Are the newer antihypertensive agents better and more effective then diuretics?|.Tidsskr Nor Laegeforen.2001,121(6):701--705

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中国高血压防治指南（2010年修订版）

6.9.  高血压合并糖尿病
高血压常伴发糖代谢异常。高血压人群的糖尿病患病率平均为18%。高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病一旦合并高血压，不仅使患者心脑血管意外的风险显著增加（至少是单一高血压或糖尿病的两倍），更易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病，并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，其死亡风险将增加7.2倍。
1.        降压治疗的目标 UKPDS研究显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降10mmHg，
糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%。 ADVANCE研究显示,药物治疗使平均血压降低5.6/2.2 mmHg，微血管或大血管事件发生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡事件的相对危险性减少14%。不过，晚近的ACCORD研究表明，强化降压(收缩压降至＜120mmHg)较之常规降压治疗(降至＜140mmg)，患者并未进一步获益，而不良事件反而显著增加，提示降压治疗宜适度。经专家多次讨论认为，一般糖尿病患者的降压目标是＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg。
2.        药物的选择和应用 收缩压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg的糖尿患者，可
以进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。
亦可应用利尿剂、&#61538;受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和&#61538;受体阻滞剂宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用&#61538;受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用&#61537;受体阻滞剂。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至＜140/90mmHg。

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