不合理用药导致不良反应的实例分析

不合理用药导致不良反应的实例分析（咸宁学院学报(医学版)2007年第2l卷第1期）
王亚平
(咸宁学院附属第一医院药剂科，湖北成宁437100)
中圈分类号：R969．3 文献标识码：B 文章编号：1008—0635(2007)01—0071—02
引起药品不良反应发生的因素很多，不合理用药是导致各种不良反应发生的一个重要因素。
现将临床上所遇到的一些由于不合理用药导致的不良反应病例报告分析如下。
1 用药品种过多、时间过长
男，35岁，诊断为：胆结石、胆囊炎。人院后行抗感染、护肝、退黄治疗。所用药物为：肝立欣、注射用门冬胺酸钾镁、茵栀黄注射液、复方丹参注射液、川I芎嗪注射液、黄芪注射液、氨苄青霉素、头孢哌酮／舒巴坦、头孢吡污、肌苷、维生素C、维生
素K1、维生素B6等。用药时间28天，用药品种共14种，其中联合应用中药注射剂5种、西药注射剂6种、更换使用抗生素3种，均为静脉滴注给药。结果，通过患者肝功能指标的变化可看出上述用药存在的不合理性：人院时，谷丙转氨酶(GPT)470．0u／L、谷草转氨酶(GOT)524．0u／L、r-谷氨酰转移酶(r—GT)35．0u／L。用药l2天后，GPT下降到87．0u／L、GOT下降到31．0u／L、r-GT上升到337．0u／L。用药到2l天，查肝功能，GPT
上升到159．0u／L、GOT上升到66．0u／L、r-GT上升到396．0u／L。继续用药到28天，再查肝功能，GPT 上升到221．0u／L、GOT上升到109．0u／L、r-GT上升到400．0u／L。        
该患者虽然所用药物大多数是具有护肝、退黄的作用，但如果用药品种过多、时间过长，肝脏的代谢负担就会加大，尤其是中药注射剂如：复方丹参、川芎嗪、黄芪等，其成分较为复杂，易发生各种不良反应，曾有报道，黄芪、丹参制剂可引起急性肝损害和全身黄疸。而且，在联合用药时，有时尽管每单一品种的药物剂量是在正常范围，但是如果联用的品种多，总剂量仍可能超过肝脏的代谢能力。此外，多种维生素、微量营养素等制剂的静脉使用，可使消化道对一些依赖其吸收或排泄的微量元素的生理调节作用丧失，而完全受静脉补充的控制。
2 药物配制浓度不规范、滴注速度过快男，34岁，诊断为：病毒性肝炎乙型慢性重度、慢性浅表性胃炎、胃窦小弯侧粘膜增生。人院后首次用10％葡萄糖注射液100ml加注射用门冬氨酸钾镁1支(L-门冬氨酸1．70g、钾0．228g、镁0．084g)，静脉滴注5min后患者发生胸闷、心慌、大汗淋漓，血压40／0mmHg(1mmHg = 0．1333kPa)，心率98次，心音低钝，节律明显不齐，呕血800ml。立即停药，并静脉推注地米松10mg，5％碳酸氢钠注射液125ml，经纠酸、扩容、止血等治疗，逐渐恢复至正常。
患者人院后首次用药，静脉滴注5min后便产生严重的休克反应，说明其不良反应的发生与用药之间存在着因果关系。患者的症状与说明书叙述基
本一致，后经查询证实，是患者自行调快了滴速。另外，药物的配制浓度过高，也是导致不良反应发生的因素之一。本品的使用说明书中所推荐的用法用量是：”一次1瓶，加入5％葡萄糖注射液500ml中缓慢静脉滴注。”而该患者所输注药物的浓度比说明书所推荐的药物浓度已提高了5倍，加上滴注速度较快，因而导致了不良反应的发生。
本品对胃肠道、血管有一定的刺激性，患者发生呕血可能是由于患者有慢性浅表性胃炎，受到高浓度的本品对胃及胃血管的刺激引起了血管破裂所致。
3 未能根据病情、年龄调整用药剂量
女，7O岁，诊断：肝硬化、肝功能失代偿期、食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、腹水、肝肾功能综合征。既往有肾炎病史3O年。患者病情较重、较复杂，用药品种也较多，主要以护肝、护胃、止血、利尿、抗感染等药物治疗。第1天病情平稳，患者未诉特殊不适，第2天l8：l5病情突然加重，大汗淋漓，上腹不适，伴恶心感。l8：3O呕血150ml含血块，伴双侧腰部剧痛，遂静脉滴注奥美拉唑40mg，肌注强痛定75mg，19：00好转，未见呕血，
疼痛减轻，同时，又静脉滴注奥美拉唑40mg及5％葡萄糖氯化钠注射液500ml加10％氯化钾注射液10ml。19：45感双侧腰部剧痛，查无其他明显异常，肌注强痛定100mg。20：15诉心慌，予舌下含消心痛10mg，同时，肌注强痛定100mg，20：50又静脉滴注奥美拉唑10mg，21：40再次呕血50ml，仍感双侧腰部剧痛；肌注强痛定100mg。21-45放弃治疗。
根据上述用药过程可判定患者不良反应的发生与用药的剂量和反复用药有关。奥美拉唑的不良反应多发于老龄、同时患有其他基础疾病、用药时间长或剂量较大的患者，可出现腹胀、上腹痛、恶心、呕吐及引起肝脏损害、急性肾功能衰竭、急性间质性肾炎等不良反应。本例患者出现的症状主要是上腹不适、恶心、呕血及双侧腰部剧痛。双侧腰部剧痛应考虑为肾绞痛，由于医生当时没有意识到这是奥美拉唑引起的不良反应，仍然在反复的用药，导致患者症状反复、持续。通过查阅病历，了解到患者使用奥美拉唑的用药方案为：奥美拉唑注射液40mg，静脉滴注，每日1次；奥美拉唑胶囊40mg，口服，每晚1次。这对于无其他基础性疾病的成人，该用药方案是符合常规的，但这对于本例患者来说此剂量仍较大。奥美拉唑的代谢过程主要在肝脏，由于患者的药物代谢过程发生障碍，肝清除率降低，在体内消除减慢，因而使奥美拉唑的半衰期明显延长。奥美拉唑肝脏代谢后，大部分代谢产物迅速随尿排出，故有可能使肾脏受损。而且，该患者既往有肾炎病史3O年，人院后用药品种也较多，其中还包括对肝、肾有损害作用的头孢哌酮／舒巴坦，这进一步加重了肝、肾等器官的代谢负担。

谢谢你提供的例证。但这种例子我们在查病历中联用多种，长期用药，好多好多。有位患者用药不愈，停药，病反而好了，这就是医生干预过渡。
作为药师无能为力，相反医生一话你又不懂临床，少发言，发好你的药。