美国肝病学会腹水处理建议简介

根据1998～2000年美国死亡统计报告，肝硬化为第十大死亡原因。在肝硬化三大并发症(腹水、肝性脑病和静脉曲张出血)之中，腹水最为常见。大约50% 的代偿性肝硬化患者10年内将发生腹水，而显性腹水患者2年内死亡率高达50% (除非接受肝移植)。为此，2003年9月美国肝病学会根据1966～2002年期间英文发表的有关腹水诊断与治疗方面的临床资料，制定成人腹水处理指南，并从循证医学角度给每个建议评定等级(I级：随机对照试验；II-1级：非随机对照试验；II-2级：队列或病例对照研究；II-3级：不同时间的多个无对照的临床试验；III级：专家意见或描述性研究)。限于篇幅，本文从诊断、治疗、预防三方面简单介绍其主要内容。
一、诊断策略
1．腹部移动性浊音、液波震颤和B超检查可明确腹水诊断。对于临床症状明显的新发腹水患者，不管是否住院均需作诊断性腹腔穿刺(II一3级)。
2．鉴于诊断性腹腔穿刺非常安全且并发出血的概率小于1 ，因此腹穿前无需预防性使用新鲜冷冻血浆或血小板制剂(III级)。
3．腹水常规检查细胞计数和分类、总蛋白含量以及血清一腹水白蛋白梯度(SAAG)，后者≥11g／L提示存在门脉高压；如果怀疑腹水有感染，建议床边用血培养瓶作腹水细菌培养(II一2级)。
4．当肝硬化腹水多形核白细胞(PMN)计数≥ 0.25×109／L时，需测定腹水总蛋白、乳酸脱氢酶以 及葡萄糖含量，并作革兰氏染色涂片，以鉴别自发性腹膜炎(SBP)与继发性腹膜炎(II-2级)。腹水癌胚抗原>5ng／ml或碱性磷酸酶>240U／L提示存在消化道穿孔。
5．当疑及腹膜癌变、结核性腹膜炎时，宜酌情进行腹水细胞学、抗酸杆菌涂片及培养等检查；有胰性腹水可能者需检测腹水淀粉酶；而腹水pH值、乳酸盐、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺聚糖等无助于腹水的鉴别诊断(III级)。
6．所有因腹水而住院的患者均需要做腹穿，当病程中出现腹痛、发热、脑病、肾功能衰竭、酸中毒、外周血白细胞增多等症象时，需要再次腹穿证实有无SBP(III级)。
二、治疗对策
1．可能存在酒精性肝损伤的腹水患者应严格戒酒（II-2级)，除非合并明显的低钠血症(血钠<120～125mmol／L)，否则无需限制液体摄入(III级)。
2．肝硬化腹水的一线治疗包括限制钠盐(88mmol／d或2g／d)和应用利尿剂(I级)，后者首选螺内酯(100mg，1次／天) 和呋噻咪(40mg，1次／天)口服。
3．张力性腹水患者宜先作一次治疗性腹部穿刺放液，接着给予限制钠盐和利尿剂治疗(II-3级)。对利尿剂敏感的肝硬化腹水患者，限制钠盐和口服利尿剂比反复腹腔穿刺放液更为合适(III级)。
4．难治性腹水患者需要反复腹腔穿刺放液(III级)，一次放腹水少于4～5L者无需补充白蛋白，但大量排放腹水可考虑每放1L腹水静脉输注8～l0g白蛋白(1～2级)。
5．对于心脏射血分数大于50 ～60 的难治性腹水患者，可考虑作经静脉肝内门体分流术(TIPS)(I级)。不宜进行腹腔穿刺放液、肝移植或TIPS的难治性腹水患者可考虑腹腔-颈静脉引流(I级)。
6．对于短期内肾功能急剧恶化的I型肝肾综合征患者，除进行血液透析外，可在静脉补充白蛋白的同时，加用多巴胺、奥曲肽、甲氧胺福林、特利加压素等血管活性药物(II-1～II-3级)。
7．所有肝硬化腹水患者均可考虑接受肝移植治疗，难治性腹水患者应尽快肝移植，而合并I型肝肾综合征的患者则应急症进行肝移植(II-3级)。
8．对于肝硬化腹水PMN计数≥0.25×109 ／L的患者，应该根据临床经验立即静脉使用头孢噻肟等广谱抗生素(I级)；PMN计数< 0.25×109／L但有发热、腹痛或腹部压痛等症象者，在细菌培养结果出现之前，也要根据经验静脉应用抗生素治疗(II-3级)。
9．对于没有呕吐、休克、II级或II级以上肝性脑病、血清肌酐> 3mg／dl等情况的患者，可考虑用氧氟沙星(400mg，2次／天)口服代替静脉用头孢噻肟(I级)。
10．对于腹水PMN计数≥0.25×109／L的患者，在临床怀疑SBP后6h内给予1.5g／kg白蛋白静滴，第3天再静脉补充1.0g／kg白蛋白，可提高抗感染治疗的效果，降低死亡率(I级)。
三、预防措施
1．对于肝硬化合并消化道出血的患者，可通过口服诺氟沙星或复方新诺明(疗程1周)来预防SBP；有活动性消化道出血时，则静脉使用喹诺酮类药物预防感染(I级)。
2．对于曾有SBP的肝硬化腹水患者，长期口服诺氟沙星或复方新诺明可预防感染复发(I级)。
3．肝硬化腹水但无消化道出血的患者，当腹水总蛋白浓度≤1g／dl或血清总胆红素含量>2.5mg／dl时，短期(只对住院病人)或长期(门诊病人)口服诺氟沙星、复方新诺明等可有效预防SBP(I级)。