美国消化道异物处理指南

临床上消化道异物处理至今尚无一份完善的处理指南，美国消化内镜学会组织专家制订了消化道异物处理指南[1]，我们择其要点作了节译，以便同行临床工作中参考。
异物的摄入和食物团嵌塞在临床上并非少见，80％～90％异物可以自行排出，约10％～20％的上消化道异物需内镜取出，大约1％的异物需要外科手术取出。
一、异物的诊断
完全清醒、有沟通能力的大龄儿童和成人，一般都能确定吞食的异物，指出不适部位。然而，一些患者并不知道他们吞食了异物，而在数小时、数天或数年后出现与并发症有关的症状。幼儿及精神病患者可能对病史陈述不清，如果出现呛咳、拒绝进食、呕吐、流涎、哮鸣、血性唾液或呼吸困难等症状及体征时，应高度怀疑吞食异物的可能。
颈部出现肿胀、红斑、触痛或捻发音，这些症状提示口咽部或上段食管的穿孔。应当评估患者的通气功能、气道受损情况和误吸的危险。
胸腹正侧位X线片可诊断大多数消化道异物及位置，了解有关纵隔和腹腔的游离气体，然而，鱼刺、鸡骨、木块、塑料、大多数玻璃和细金属不容易被发现。不推荐常规钡餐检查，因为这有误吸的危险，而且，造影剂裹覆异物和食管黏膜，可能会使内镜检查较为困难。某些情况下，CT扫描可能有用，但是，对透X线的异物，CT扫描可能阴性，三维重建技术可提高异物检出的阳性率。手持式金属探测仪可检测多数吞咽的金属异物，对儿童可能是非常有用的筛选检查工具，内镜检查是最常用手段。
二、异物的处理
1．处理原则：消化道异物一旦确诊，必须决定是否需要治疗、紧急程度、治疗方法。下列因素影响处理方法：患者年龄及临床状况，摄入异物的大小、形状和分类，异物存留部位，内镜医师的技术水平。
内镜介入的时机，取决于发生误吸或穿孔危险的可能性。锋利物体或纽扣电池停留在食管内，需紧急进行内镜治疗。异物或食团嵌塞造成高度梗阻，为防止误吸，也需紧急内镜处理。如果患者症状并不严重，也没有高度梗阻的证据，则很少需要紧急处理，因为异物可能自发地通过。任何过胃，停留在某一部位超过1周，应当考虑手术治疗。发热、呕吐、腹痛是紧急手术探查的指证。
5．长形异物的处理：长度超过6～10cm的异物，诸如牙刷、汤勺，很难通过十二指肠，有一种较长的(＞45cm)外套管，可以通过食管•胃连接处，使用这种套管用圈套器或取物篮抓住异物，将它放入外套管中，然后，整个装置包括异物、外套管和内镜可以一起拉出。
6．尖锐异物的处理：因为许多尖锐异物在X线下不易显示，所以，X线阴性的患者必须进行内镜检查。停留在食管内的尖锐异物，应当急诊治疗。环咽部或其上的异物也可用直接喉镜取出。尖锐异物虽然大多数能够顺利通过胃肠道而不发生意外，但是，相关的并发症发生率可高达35％。所以，尖锐异物如果已抵达胃或近端十二指肠，而且可以内镜下安全取出的话，就应内镜下取出。否则，应每天进行X线检查，确定其位置。对于连续3d不在肠道中前行的尖锐异物，应考虑手术治疗。应当告诉患者在出现腹痛、呕吐、持续体温升高、呕血、黑便时立即就诊。在使用异物钳或圈套器内镜下取出尖锐异物时，为了防止黏膜损伤，使用外套管或在内镜端部装上保护兜，确定尖针的方向，可将并发症的危险降到最小。
7．纽扣电池的处理：对于吞入纽扣电池的患者，要特别关注。如果食管中停留纽扣电池，会很快发生液化坏死和穿孔，导致致命性的并发症。通常情况下，取石篮或取物网都能成功。另一种方法是直视下使用带气囊内镜，气囊可以通过内镜工作通道，到达异物的远端，将气囊充气，然后向后拉，固定住电池，一起取出。操作过程中，应当使用外套管和气管插管，这对保护气道非常重要。
如果电池不能从食管中直接取出，就要推到胃中，在胃里，通常可以用取物篮取出。电池的位置在食管以下，除非有胃肠遭受损的症状和体征，或反复X线检查显示较大的电池(直径大于20mm)停留在胃中超过48h，否则没有必要取出。电池一旦通过十二指肠，85％会在72h以内通过。这种情况下，每3-4d进行一次X线检查是适当的。使用催吐药处理吞入的纽扣电池并没有益处，并且还会使胃中的电池退入食管。虽然胃肠道灌洗会加快电池的排出，但是泻药和抑酸剂并未证明对吞入的电池有任何作用。
8．毒品袋的处理：贩毒比较猖撅的地方，将毒品包裹在塑料中或乳胶避孕套中，然后吞入体内，这称为“体内毒品袋”。这种毒品包装小袋在X线下通常可以看到，CT扫描也会有所帮助。毒品袋破损或泄露，会致命，用内镜取出有破裂的危险，所以，不要尝试用内镜取出，切记!毒品袋在体内若不能向前运动，患者有肠梗阻的体征，或者怀疑毒品袋有破损的可能时，就需要进行外科手术。