原发性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿)

一、概述
骨质疏松症(osteoporosis , OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病( WHO) 。2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松;而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。
骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。

二、危险因素
骨质疏松症的危险因素包括以下内容:
(一)不可控制因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。
(二)可控制因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。

三、临床表现
疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。
(一)疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
(二)脊柱变形:骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。
(三)骨折:轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。

四、诊断
临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。
(一)脆性骨折:是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。
(二)骨密度测定:骨矿密度(BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低骨密度有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。
1.骨密度测定方法:双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值被作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。
2.诊断标准:建议参照WHO推荐的诊断标准。基于DXA测定:骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1～2. 4个标准差为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2. 5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松(资料来源:WHO ; Guidelines forpreclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis , 1998 ,Geneva)。现在也通常用T值(T-Score)表示，即T≥-1. 0为正常，-2.5 <T<-1. 0为骨量减少，T≤-2. 5为骨质疏松。测定部位的骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险用髋部骨密度预测最有意义。DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此，应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求[参考国际临床骨密度学会(ISCD)的共识意见]。临床上常用的推荐测量部位是腰椎1～4和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。
3.骨密度测定临床指征:①女性65岁以上和男性70岁以上，无其他骨质疏松危险因素;②女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素;③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;⑤X线摄片已有骨质流松改变者;⑥接受骨质疏松治疗进行疗效监测者;⑦有影响骨矿代谢的疾病和药物史( 可参考有关章节)。
(三)骨质疏松症的其他评估(筛查)方法
1.定量超声测定法(QUS):对骨质疏松的诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的危险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。
2. X线摄片法:可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法，也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。受多种技术因素影响，用X线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来，故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺
乏明显症状，所以很多人是在体检或因其他目的摄片时才被发现，如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体X线摄片。
(四)实验室检查
1.根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25羟维生素D和甲状旁腺激素等。
2.根据病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的危险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标:血清钙、磷、25羟维生素D3和1,25双羟维生素D3。骨形成指标:血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALD)，I型前胶原C端肽(PICP) ,N端肽( PINP);骨吸收指标:空腹2h的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及I型胶原C端肽(S-CTX )，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉( d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。

五、预防及治疗
一旦发生骨质疏松性骨折，生存质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。
骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少(-2. 5 < T≤-1.0)者，应防止发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指对已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过骨折者，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。
骨质疏松症的预防和治疗策略包括:
(一)，基础措施
1. 调整生活方式:
(1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
(2)注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。
(3)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。
(4)采取防止跌倒的各种措施:如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。
2骨健康基本补充剂:
(1)钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000 mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为500～600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。
(2)维生素D:有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200 U ( 5 μg ) /d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800 U/d (10 ～20 μg/d )。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。
(二)药物治疗:药物治疗适应证:已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折;或已有骨量减少(-2.5 <T<-1.0)并伴有骨质疏松症危险因素者。
1.抗骨吸收药物:
(1)双膦酸盐类:有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( alendronate，福善美)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200 ml 清水送服，进药后30 min内不能平卧和进食)，极少数患者发生药物反流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑膦酸钠有10 mg/片(每日1次)和70 mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。
(2)降钙素类:能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200 U合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患音的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。一般情况下，应用剂量鲑维鱼降钙素50 U/次，皮下或肌内注射，根据病情每周2～5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200 U/d;鳗鱼降钙素20 U/周，肌内注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。
(3)选择性雌激素受体调节剂(SERMs ):有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日1片雷诺昔芬(raloxifene,60 mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
(4)雌激素类:此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT )能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则:①适应证:有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。②禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。③有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制，以对抗雌激紊对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。④激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。⑤应用最低有效剂量。⑥坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。⑦是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。
2.促进骨形成药物:甲状旁腺激素(PTH):随机双盲对照试验证实，小剂量基因重组人甲状旁腺激素1-34 ( rhPTH1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20 μg/d，肌内注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。
3.其他药物:
(1)活性维生素D:适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D，它包括1α羟维生素D(α-骨化醇)和1,25双羟维生素D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0. 25～0. 5 μg/d;α-骨化醇为0. 25～0. 75 μg/d。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
(2)中药:经临床证明有效的中成药亦可按病情选用。
(3)植物雌激素:尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。