重症急性胰腺炎的治疗建议

随着磁共振成像（MRI）技术的普及，脱髓鞘性疾病特别是多发性硬化（multiple sclerosis,MS）的诊断越来越多，为正确认识和治疗本组疾病，中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志编辑部就有关议题，组织国内有关专家进行了热烈讨论，现将在座的共识初步归纳如下，供国内同道进一步讨论并修改，以便共同提高对该组疾病诊断与治疗的认识。

一、MS与视神经脊髓炎（neuromyelitis optica NMO）的诊断
1. MS是中枢神经系统的一种炎性脱髓鞘性疾病，但颅内脱髓鞘不等于MS，经讨论大家认为，MS的诊断必须以患者的病史，症状和体征为基础；当临床证据尚不足以做出诊断时，应寻找其他亚临床的证据，如MRI、诱发电位［主要是视觉诱发电位（VEP）］、脑脊液的免疫球蛋白指数（IgG Inedx）和寡克隆区带（OCB）IgG等。CT检查不能支持诊断。
2. 严格掌握诊断标准：经大家讨论后一致推荐应用国际通用的诊断标准。
MS诊断标准：MS诊断标准建议应用2005年改版的用于MS诊断的McDonald标准（表1）。根据上述标准将MS诊断定义划分为3个等级：（1）肯定MS：完全符合标准，其他疾病不能更好解释的临床表现。（2）可能MS：不完全符合标准，临床表现怀疑MS。（3）非MS：在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断。
McDonald标准中还对如下的概念进行了定义，如：（1）临床发作：指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能紊乱至少持续24 h。（2）MRI显示的空间多发：指以下4项具备3项：①1个普通钆（Gd）增强的病灶或9个T2WI高信号病灶；②至少1个天幕下病灶；③至少1个近皮质病灶；④至少3个脑室周围病灶。要求病灶在横断面上的直径应该在3 mm以上，脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值：1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶，1个脊髓T2WI病灶可代替1个脑内病灶。（3）MRI显示的时间多发：指临床发作后至少3个月MRI出现新的Gd增强病灶，或者临床发作后至少30 d，与参考扫描相比出现T2WI新病灶强病灶。（4）阳性的脑脊液表现：指标准方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加。（5）阳性的VEP表现：指VEP的潜伏期延长。

注：*通常MRI、脑脊液、VEP至少应该有一项异常，如果上述检查均无异常，诊断应谨慎，必须排除其他疾病；原发进展型MS的诊断标准如下：1年疾病进展（回顾性或前瞻性决定）并且须具备2项以上以下证据：脑MRI阳性（9个T2病灶或4个以T2WI病灶加VEP阳性）；脊髓MRI阳性（2 个T2WI病灶）；阳性脑脊液（等电点聚焦证明由寡克隆IgG区带或IgG指数增高，或两者兼而有之）
NMO的诊断建议采用Wingerechuck诊断标准，1999年的Wingerechuck NMO诊断标准如下：（1）必要条件：视神经炎；急性脊髓炎；除视神经和脊髓外，无其他中枢神经系统受累的证据。（2）支持条件：主要条件：①发作时头颅MRI阴性；②脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上；③脑脊液中白细胞数＞50个/mm3或者中性粒细胞数＞5个/mm3。次要条件：①双侧视神经炎；②严重视神经炎伴有视敏度低于20/200；③严重的持续的发作相关的肌无力，一个以上肢体肌力英国医学研究理事会（MRC）等级≤2。
近来认为，NMO也可以出现视神经和脊髓以外的其他中枢神经系统结构的累及，包括脑干、小脑、大脑半球等部位的病变，但不足MS的MRI诊断标准。NMO-IgG是视神经脊髓炎特异的免疫标记物，其特异性甚至高于脊髓内超过3个节段的异常信号。基于上述新的认识，2006年改版的
Wingerchuck NMO诊断标准为：（1）必要条件：视神经炎；急性脊髓炎。（2）支持条件：①脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上；②头颅MRI不符合MS诊断标准；③NMO-IgG血清学检测阳性。
3.MS的鉴别诊断：需认识MS临床表现的多样性，MS在临床上的表现有很多不典型的情况，这增加了诊断的困难，表2中列出了常见的典型和不典型状况。

　 　 　 　 　 　
不典型 吞咽困难等皮质症状：失语、失用、失认、痴呆、癫发作、视野缺损、意识障碍，精神症状发作性症征：锥体外系症状（舞蹈、强直），下运动神经元综合征，孤立性脑神经麻痹；各种不常见的感觉综合征；其他容易忽略的症候：抑郁、情感依赖、眩晕、肿瘤样表现、自主神经紊乱、头痛等 　 爆发起病（数分钟至数小时）；亚急性起病（ 数周至数月）；慢候；运动障碍综合病；数小时至数天内开始缓解；数月无缓解等 　 肿瘤样脱髓鞘病灶；孤立大脑半球脱髓鞘病灶；脱髓鞘病灶伴有Gd 增强；脱髓鞘病灶伴有明显水肿；伴出血的病灶

其他需要与MS鉴别的主要疾病如：（1）炎症性疾病：系统性红斑狼疮；Sjogren综合征；结节性多动脉炎；白塞病；原发性中枢神经系统血管炎；副肿瘤性脑脊髓炎。（2）血管性疾病：大动脉狭窄；线粒体脑病；伴有皮质下梗死和脑白质病的常染色体显性遗传性脑动脉病。（3）肉芽肿性疾病：结节病；Wegemer肉芽肿；淋巴瘤样肉芽肿病。（4）感染性疾病：病毒性脑炎；神经Lyme病；获得性免疫缺陷综合征；人T淋巴细胞白血病病毒Ⅰ型感染；神经梅毒；进行性多病灶脑白质病；Whipple病；亚急性硬化性全脑炎。（5）遗传性疾病：肾上腺脑白质营养不良；异染性脑白质营养不良；脊髓小脑性共济失调；遗传性痉挛性截瘫。（6）营养缺乏性疾病：亚急性联合变性；叶酸缺乏。（7）非器质性疾病：癔病；抑郁；神经症。（8）其他：先天畸形（如Arnold-Chiari畸形、椎管闭合不全）；脊髓肿瘤；血管畸形。

二、MS的急性期治疗
1. 糖皮质激素（具有循证医学证据的治疗药物）：激素治疗的原则为大剂量，短疗程，不主张小剂量长时间应用激素。适用于MS的糖皮质激素为甲基泼尼松龙。激素治疗的方法：常规用法为从1 g/d开始，静脉滴注3～4 h，共3 d；然后剂量减半并改用口服，每3天减半量，每个剂量用3 d，直至减完，一般28 d减完。具体来说，如果应用甲基泼尼松龙1 g/d静脉冲击治疗3 d后，可改为口服500 mg/d，用3 d，之后用240 mg/d×3 d，120 mg/d×3 d，60 mg/d×3 d，15 mg/d×3 d，最后可以减到5 mg/d。另外一种情况是：如果第1次大剂量3 d甚至5 d后缓解仍不满意。那么过3 d或5 d后可以再用1次1 g/d，用3～5d。
总体来说激素治疗有效率较高，对MS急性期的有效率大概80%左右。一般来说，急性发作明显时用激素效果较好，发作不明显效果反而不明显。激素的起效时间一般在24～72 h，通常24 h可见效，患者用药后很快感到好转，诱发电位和MRI也能看到不同程度的好转。因此，到目前为止对激素的短期疗效基本认可，但对于它的长期疗效，尚无肯定结论，但副反应仍是增多，因此一般不主张对MS患者长期应用激素。有报道在激素冲击的同时加用丙种球蛋白，但研究结论认为与单用激素相比无明显优势，因此不推荐联合用药。
妊娠及分娩对MS的复发率可能有一定的影响，一般来说，妊娠前3个月和分娩后一段时间是复发率较高的时机。有研究比较了22例患者产后不用激素治疗和20例患者产后用激素治疗的效果，认为产后应用激素治疗可以减少、预防急性复发。
激素治疗的大部分副反应如电解质的紊乱，血糖、血压、血脂异常等是可预防的，但是大剂量激素引起的心律失常，仍无有效预防的方法，临床医师必须密切注意一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。此外，应尽量控制激素的量和疗程以预防激素引起的骨质疏松，导致股骨头坏死，严重骨折等并发症。
2．血浆置换（临床常用的治疗方法）：或称血液净化，包括淋巴细胞清除、特异性淋巴细胞去除、免疫活性物质去除等。总的来说，血浆置换在MS的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其他方法时作为一种可以选择的治疗手段。MS主要是细胞免疫介导的免疫性疾病，因此血浆置换的效果可能较差，做特异性的细胞免疫成分去除，疗效可能会更好一些。
3．静脉注射大剂量免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin IVIg）：从目前的资料看，IVIg的总体疗效仍不明确，仅作为一种可选择的治疗手段。用量是每千克体重0.4g，连续用5 d为一个疗程，5 d后，如果没有疗效，则不建议患者再用；如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用1 d，连用3～4周。没有充足的证据证实长期治疗对患者有益。
因此，MS急性期的治疗首选方案为大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，对严重的顽固性发作（对激素反应差）可用IVIg或血浆交换。
4．急性期的对症治疗：（1）疼痛：可用卡马西平、安定类药等。对比较剧烈的三叉神经痛、神经根性疼痛，还可应用加巴喷丁等其他抗癫痫药物。（2）精神症状：可按精神疾病治疗，特别有严重抑郁者应预防自杀，并选择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。（3）疲劳症状：疲劳是MS患者较明显的症状，金刚烷胺每次0.1g，每日3次，可供推荐。（4）膀胱直肠功能障碍：配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。

三、MS缓解期药物治疗
1．干扰素-β（具有循证医学证据的治疗药物）：用于治疗MS的干扰素-β有干扰素-βla和干扰素-βlb。干扰素-βla是糖基化的重组哺乳动物细胞（CHO）产物，与天然干扰素的氨基酸序列完全相同；干扰素-βlb是大肠杆菌产生的非糖基化细菌细胞产物，其17位的丝氨酸被半胱氨酸所取代。有无糖基的结构差异导致了两者的临床特性差异：（1）活性不同，带糖基的干扰素-βlb的活性远大于干扰素-βlb，1 mg蛋白量的干扰素-βla的活性为270×106 IU/mg，相同蛋白量的干扰素-βlb活性为32×106 IU/mg，前者的活性约为后者的8～9倍。（2）临床应用时产生中和抗体的情况不同：干扰素-βla使用后患者在很短时间产生大量的中和抗体，影响药物的疗效，而干扰素βla使用后产生中和抗体的时间较长，滴度较低，这可能与糖基对一些免疫位点的保护作用有关。
干扰素-β对MS的早期治疗主要针对隐匿的病理状态（hidden pathology），这种状态在临床上可能尚未表现出来，但在MRI上已经可以看到明显的病理进展，早期干扰素-β治疗可减缓或阻止这种进展。最近的临床研究证实，干扰素-β治疗后脑萎缩进程明显减慢。一旦开始干扰素-β的治疗，如果疗效肯定且患者可以耐受，则应长期连续治疗。临床研究还提示干扰素-β治疗的疗效与剂量成正相关，大剂量干扰素-βla（44μg皮下注射，每周3次）的疗效显著优于小剂量干扰素-βla（30μg皮下注射，每周1次）。利比（Rebif）是惟一经中国国家食品药品监督管理局（SFDA）批准用于治疗MS的大剂量干扰素-βlal。近期的广泛研究显示，干扰素治疗MS是通过其免疫调节的作用，这种免疫调节作用通过多重机制实现，其中包括对细胞因子的调节、抑制细胞迁移进入脑内、抑制T细胞的活化、抑制其他炎性T细胞等。
2. glatiramer acetate（具有循证医学证据的治疗药物）：人工合成的4种氨基酸随机组合的多肽，合成的原意是希望它能模拟髓鞘碱性蛋白（MBP）。但最近的研究发现事实上它并不模拟MBP，其真正的作用机制目前尚未明确。可能是通过调节细胞因子起作用。
3. natalizumab（具有循证医学证据的治疗药物）：针对白细胞黏附分子α4整合素（α4 integrin）的单克隆抗体。natalizumab的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验都证实了其良好的疗效。但临床应用时发现可能引起严重的致命的中枢神经系统感染（进行性多病灶脑白质病），对于natalizumab的疗效和安全性仍需要更多的临床研究证实。
4. 其他治疗药物：（1）IVIg：到目前为止，IVIg治疗MS的临床试验多为小样本量研究，缺乏完整有力的临床及MRI研究结果，据此可将IVIg作为可能减少复发-缓解型MS发作率的c类推荐药物（可能有效）。（2）环磷酰胺（CTX）：目前缺乏足够的临床证据证实其对MS有效。根据Ⅰ期临床试验结果，加用CTX治疗并不能影响MS疾病的进程，对某些特定人群可能无效或有害，一项Ⅲ期临床试验显示年轻的进展型MS患者可能从附加的CTX治疗受益，但是缺乏数据或数据冲突，是未经证实的治疗措施。（3）硫唑嘌呤（azathioprine）：硫唑嘌呤是缺乏相关的随机对照临床试验证据，仅有来自于专家委员会的报告或建议，或公认权威的临床经验支持的药物，相对于CTX来说在缓解期应用可能更安全。根据一些Ⅰ期和Ⅱ期临床试验结果（但这些结果存在冲突），硫唑嘌呤可能有助于减少MS患者的复发率，但硫唑嘌呤能否延缓患者因病情进展导致的功能障碍，这一疗效仍然需要临床依据证实。
目前没有证据证实IVIg、CTX和硫唑嘌呤哪种药物对MS的疗效更好，但如果在缓解期无法应用干扰素-β，以上药物可以作为治疗的选择，具体选择何种药物应根据患者情况，药物副作用等综合考虑，权衡利弊。对年轻的育龄女性，不主张用免疫抑制剂。

四、临床孤立综合征（clinical isolated syndromes, CIS)
1. 概念：CIS系指首次发作单独表现为视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位的临床和将加上其他部位的亚临床病损。其主要临床表现为：视神经炎；长束症状和体征；脑干综合征；多灶异常症候；空间上的孤立；时间上的孤立。
2. CIS与MS的关系：据资料统计30%～70%的CIS患者可以发展为MS。运动系统受累的CIS发展为MS的可能性是没有运动系统受累的2倍。CIS的临床表现可直接与预后密切相关。预后良好者多表现为：①视神经炎；②只有感觉症状；③完全缓解；④再次复发的间隔时间较长；⑤5年后仍没有活动障碍；⑥MRI正常。预后较差者，往往表现为：①“多病灶”的CIS；②运动系统受累；③不完全缓解；④头2～5年内复发频率较高；⑤5年后有明确活动障碍；⑥有大病灶的异常MRI。
3. CIS的治疗：大剂量的激素可能加速单发视神经炎患者视觉功能恢复的速度和程度，但对远期视觉功能的帮助证据不足。血浆交换仅仅在单一、急性、炎性的中枢神经系统病损导致的严重神经功能障碍患者当中有益，但对多病灶逐步累积导致的无效。对CIS进行早期治疗可以减少脑萎缩，减少致残。但是，是否应用干扰素-β治疗意见尚不一致。对于临床发作轻微、可逆的CIS最佳的治疗办法是观察随访，决定是否应用疾病的改良治疗。首次多发的(CIS患者可考虑早期使用干扰素-β及其他免疫调节剂。

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