上传我院综合查房记录一份交流学习

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XXXXXXX医院综合查房记录

                 查房日期：2008-3-7                                                查房科室：呼吸内科
                 住院号：235938                                                      床号：14001
病历摘要：
1.患者，女性，68y
2.因“发热4天伴胸闷气促”入院，既往有：慢性支气管病，肺气肿，肺心病，呼衰2型
3.PE：神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，桶状胸，两肺可闻及较多湿罗音，未闻及明显干罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
4.辅检：暂缺
5.诊断：慢性支气管急性发作（喘息型），慢性阻塞型肺气肿，慢性肺源性心脏病，呼衰2型，右心功能不全，陈旧性肺结核，结核后支气管扩张病。
6.治疗用药：
2008.1.09-1.15           地高辛片0.125mg qd
2008.1.22-1.31            Ing 0.9% NS 100ml +安灭菌针2.4 ivgtt bid           来立信针0.4 ivgtt qd
2008-2.20-2.23           拜复乐片 0.4 qd
7.临床药师分析：
   患者治疗期间使用了地高辛。地高辛用于治疗心衰，改善心功能不全。药师提醒：此药在用药过程中最常发生的不良反应是促心律失常作用、胃纳不佳或恶心、呕吐(刺激延髓中枢)、下腹痛、异常的无力、软弱。地高辛有很多的药物相互作用，用药时要注意药物的配伍禁忌。同时，应用该药前后要注意监测地高辛血药浓度，老年患者用药期间要注意检查肝肾功能，肝肾功能不全的患者要减少剂量，以免毒性加大。
患者应用抗生素抗感染，安灭菌针为青霉素类的抗生素，用法为：一次1.2g，一日3～4次，一次用量溶于50～100ml NS中。而临床医生给予安灭菌针2.4 ivgtt bid。其减少次数扩大用药间隔是否能确保用药后药物的抗菌效果仍然有效还是值得商讨。医生可根据患者病情适当的调整用药剂量，保证合理，安全用药。

                                                                    查房人：**

你们医院还用商品名?!

学习了，但商品名不该用了

不知贵院有无血药浓度监测仪？若无，应密切观察使用地高辛后患者的病情变化，并做出针对性的处理。至于抗感染药的使用间隔，（现在争论比较多，可以尝试不同方案的效果)，我们相信“实践是检验一切的唯一标准！”

这里的“地高辛0.125mg,qd“，恐怕不是用来抗心衰的吧，患者是不是房颤伴快速心室率，查体指标中B、P、R、BP不是写着玩的，建议药历里一定要写上，这是基本生命体征。

我觉得既然讨论地高辛，应该不是要讨论中毒不中毒的问题，本例应该是讨论用不用地高辛的问题。
病例分析泛泛而谈，恐怕不能体现临床药师业务水平，贵院可以做地高辛监测吗？如果不能做，提监测没有底气，说和不说一个样；即使能做监测，0.125mg,qd，即使老年人加上肾功能不全，也中不了毒！这个剂量是抑制神经内分泌的剂量还抑制不到胃肠道和神经组织ATP酶（俺就把话说得绝对一点，如果有0.125，qd中毒的报道，您告诉我，我道歉并牢记）。我是觉得，大家一提地高辛就提中毒的观点已经落伍了。

抗生素俺是外行，向楼主学习！

四．地高辛 (Ⅱa类， A级)
长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。然而，洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+／K+-ATP酶的抑制有关。副交感传入神经的Na+／K+-ATP 酶受抑制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外，肾脏的Na+／K+-ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。
（一）循证医学证据
一些安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经1～3个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED和RADIANCE试验）。
DIG试验主要观察NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性。但它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。因此，地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者；还进一步确定了对窦性心律患者的疗效[18]。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。[/b]
（二）临床应用
1．患者的选择  ①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。②另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。③如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和β受体阻滞剂治疗。④地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。 ⑤由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的患者。⑥急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。
2．禁忌证和慎用的情况  ①伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量。
3．应用方法  ①制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被美国“食品与药品监督委员会”（FDA）确认能有效治疗CHF的正性肌力药，目前应用最为广泛。地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，2～3 h血清浓度达高峰，4～8 h获最大效应，85％由肾脏排出，半衰期为36 h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态。②剂量：目前多采用维持量疗法（0.125～0.25 mg/d）,即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125 mg每日1次或隔日1次。如为了控制AF的心室率，可采用较大剂量0.375～0.50 mg/d,但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。③地高辛血清浓度与疗效无关[19]，不需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5～1.0 ng/ml。
4．不良反应   主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：①心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。
地高辛在心衰的应用要点
¨应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。
¨地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。
¨地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。
¨急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。
¨AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。
¨地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。
¨地高辛需采用维持量疗法，0.25 mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125 mg一日或隔日一次。
¨与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。

6楼的资料详细，学习了

现在的确有很多医院还在用商品名

支持六楼的，资料确实详细

学习了！向6楼致敬！