临床实践中亲身经历的不良反应

在药网情深板块发了两个心得体会的帖子，谢谢各位版主和战友的鼓励。提到关于临床药师培养要从实践中来的话题，忽然有了一个想法，实践的经验是宝贵的，但每个人的实践都是有限的，倘若大家能把实践中印象深刻的经历都写一写（不良反应、相互作用、配伍禁忌等等什么内容都行啊），给每一位看过的人都来一个身临其境的感觉，综合起来大家不都是“身经百战”了吗？我这个想法自己觉得挺好 。
于是试发一帖，说一个临床常见但是印象深刻的不良发应，抛砖引玉吧，恳请大家都来说说。

硝酸酯类致体位性低血压：
患者老年男性，冠心病、不稳定性心绞痛，入院后给予单硝酸异山梨酯（欣康）等治疗5天，输液过程中未见明显异常。该患者与其对床患者说话投机，遂为病友。第6天输液过程中感觉躺着说话彼此不便，于是下床相对而坐，起初相谈甚欢。坐下约5分钟，病友发现其问话无应答，意识恍惚，继而呼之不应。遂急呼医生，立即停止输液，抬病人回床取卧位，下肢垫高，吸氧，心电监护，2分钟后意识恢复。考虑为输注硝酸酯类时患者体位改变致体位性低血压，当时测血压已恢复正常，心电监护无明显异常。
医护人员的处理有条不紊，整个病房却乱作一团，特别是病人老伴，情绪几近失控，医护人员解释根本没听进去，手脚哆嗦，老泪纵横，想打手机拨弄半天找不到号码（可能是看不清屏幕），遂把手机塞给就近的我，我一边安慰陪人，一边找她女儿的号码，拨通之后，老人一把抓过来对着听筒喊“闺女你快来啊——你爸爸不行了”！

请大家原谅我的叙述方式，好在这不是写病程记录，事实上以上的描述不能覆盖当时场景的全貌，也不带什么夸张的成分，我是想给大家一个较为生动的印象，一种大家在课本上学到的不良反应在现实工作中遇到会给人相当深刻的记忆。从此我在床前用药指导中总不会忘记嘱咐输注硝酸酯类的病人，输液中及输液后半小时保持卧位不要起床，我怕再有陪人对着手机听筒大喊谁谁不行了，你明白不代表病人明白。我也很容易理解为什么很多临床输液反应的病人家属的情绪如此激动，我们药学人员接到临床报告之后到达现场时往往一切已风平浪静，倘这时有陪人话语激动你会想这人怎么无理取闹啊？但当时发生输液反应时如果我们在场，相信会很容易理解患者此刻的举动。

大家没什么反应嘛，莫非在临床都没遇到过类似事件？还是觉得不良反应司空见惯不屑一提呢？再发1例吧。

华法林致消化道出血
又是1例“意料之中”的不良反应，但我觉得对于临床思维的培养作用颇大。华法林致出血确是意料之中，但临床不会仅仅因为担心出血就不用该药，特别是对于本例房颤伴左房血栓的病历，华法林是适宜指征。
患者73岁老年男性，年轻时曾是马拉松运动员，查体时曾闻及心脏杂音，但无自觉症状一直未予进一步诊治。近5年来于活动及情绪激动后出现胸闷，憋喘，心脏B超示左房、左室扩大，二尖瓣关闭不全，左房血栓，诊为瓣膜性心脏病、心衰等，予抗心衰对症治疗，并予华法林预防血栓栓塞。给药7天后查房时发现患者面色苍白，查体睑结膜苍白，陪人诉患者黑便，急查凝血四项示INR9.0，血常规示血小板低。急停华法林，予VitK1对抗，血小板成分输血共3次，5天后主要指标恢复正常。

华法林用药监护中要求每次剂量改变前后及用药后3天均应复查INR，但事实病人很少配合，此时对患者的临床观察就格外重要，询问患者有无齿龈出血、便血等预警症状结合查体，是临床药师药学监护的重要内容。此外该患者因体循环淤血食欲不振饮食差，缺乏食物中天然VitK的摄入应为该患者出现消化道出血的重要诱因，对于此类患者应格外引起重视。

对这类不良反应
我们这里的心内科医生还是比较负责的
他们一般都会跟患者或家属再三叮嘱
所以我们发药时在告知患者的时候，许多人会直接告诉你“我知道的”

dongyaoshi：我也知道了

楼主真是一个有心人，相信以后你对这两个药的认识一定很深刻！下次再有人问这些药有何种副作用，使用注意事项是什么，你一定是最有发言权的。

生动的印象，深刻的记忆！宝贵的经验，身临其境的感觉！谢谢版主的真情奉献！期待继续！！

原帖由 lgb698 于 2008-6-18  11:45 发表
生动的印象，深刻的记忆！宝贵的经验，身临其境的感觉！谢谢版主的真情奉献！期待继续！！

套用一句俗话“您的回复是我发帖的动力”啊 ！

一个人的经验能有多少呢？所以发这个主题的本意，是要请大伙都来说说自己在实践中印象深刻的事件，大家的实践集合起来，每个人的经验不就丰富了吗？也期待您的真情奉献！

响应董药师的号召。给大家讲一个我邻居的阿莫西林抗过敏法。

去年过年放假回家，某日，邻居到我家串门，我发现他上嘴唇肿得老高、大拇指有个大疱，有异常状况。问了一下他，他说“可能吃的药过敏了，好痛哦，我吃了点消炎药阿莫西林看把这疱消得下去不”。于是，我给他解释了一通，阿莫西林不管用，让他去找给他开药的医生给处理一下。

给他开药的医生给他拿了点马来酸氯苯那敏让他回来吃。

他又到我家耍，我就问了一下他当时过敏的情况：他说他牙齿痛了好几天了（我觉得应该是牙周炎），就去找镇上的医生看病，医生给开了点维生素和磺胺。他就拿回家吃，吃了1小时后，就和朋友一起喝酒吃午饭，吃完饭开始打牌，可能有20分钟吧，就感觉不对了，摸牌的大拇指开始发痒，嘴巴也开始发痒，5分钟不到大拇指就起了一个跟玻璃弹珠一样大的水疱，上嘴唇也肿得老高了。然后他也知道可能是他吃的药过敏了，于是他就吃了阿莫西林消炎。继续和朋友打牌耍，直到1小时后他朋友走了。他到我家来耍，我才叫他去找给他开药的医生处理。

我顺便教育了一下我邻居：阿莫西林是抗菌药，不是消炎药，不要乱吃。刚吃了药就喝酒是不对的，要和药物反应，说不定你本来不对磺胺过敏的，结果喝了酒后就过敏了。他回答说：我们怎么晓得吃了药后不能喝酒嘛。以后吃药过后，不喝酒就是了。

说一下我邻居的一般情况：男,35,抽烟20支/日，平素身体健康，小学文化。比较喜欢喝酒，但不是每天饮酒。无过敏史。

周日，闲来无事。再发一例卡马西平致全身大疱剥脱性皮炎的严重不良反应。

说明一下：这个不良反应不是我亲眼所见，而是事后我详细问我邻居的回忆录哈。

我的邻居每个月基本上会有一次晚上睡觉的时候失去意识，呼吸变浅慢。据他老公叙述，感觉她好像呼吸都要断了，所以他一发现，就把她摇醒。如若没有摇醒她，该过程大约会持续3分钟。有时她昏迷的时候，会有尿失禁的情况，有时又不会。可能有10多年了。某日，病人决定要去治病。于是，到县人民医院去看病，医生给她开了卡马西平给她吃。

于是她按医生要求吃了5天。第5天地里有农活，她到地里干活，但是干着不久就发现她腿上到处都是小的丘疹。她当时觉得可能是地里的毒气（农村里对下地后身上长丘疹的非科学解释），于是没管它。回家后第2天（也就是吃卡马西平的第6天，她回家后卡马西平还是接着吃的哈），丘疹从腿上扩展到全身，并且丘疹开始有渗出，全身满是水疱。

于是，她慌了，到县医院去处理。县医院于是给予一定的处理（不知县医院怎么处理的），但是在县医院住院的第2天，水疱未被控制住，反而病情加重，患者高热，皮肤开始出现剥脱，于是县人民医院慌了。赶紧把病人转往上级市人民医院，市人民医院再给予了大剂量激素冲击治疗（具体多久病人不清楚），并提供其它合适的辅助支持治疗后，病人病情开始好转，在经历了30天的住院治疗后，病人全身褪了一层皮，新皮基本长出后，病人出院。

在经历了这次激素治疗后，该病人现在明显比原来胖了很多。该病人现在基本上每个月仍然会有一个晚上疑似癫痫发作，但是病人由于害怕药物的副作用，决定不再治疗了。

介绍一下病人的一般情况：患者，女，39岁，一般状况良好，无其它基础疾病。无其它过敏史，但有对化妆品过敏史（据她描述，她购买化妆品之前，会跟店员讲好“如果拿回去用过敏的话，我是要退的哈”。她化妆品过敏的表现主要是用化妆品后脸上起红斑。）

其实该不良反应发生存在两个问题：一是该患者是否是癫痫，医生就给其用卡马西平.二是该患者又对化妆品过敏史，如果医生问病史仔细一点问出过敏这一点的话，应该他不会给该病人轻易使用卡马西平。如果医生注意这两点，该严重不良反应应该是可以避免的。

几个例子都非常好，生动实际好记忆。楼主的提议很好，大家共享资源

谢谢鼓励，不过此地快成了PH.D胡和俺的专版了，大家是不愿说？不想说？还是不好意思说？。。。
拓展一下话题，说说俺头些年做过的一件糗事。。。

病房打电话来，说有一例输液反应上报，于是我拿上报告就去了。到了医生办公室，护士在门口指给我桌子上放着的一只500ml输液瓶，说那就是发生输液反应的液体了，当时整个办公室一个穿白大褂的也没有，围着那张桌子坐了十几个“三山五岳人，七长八短汉（语见《水浒传》）”。
我当时隐隐感觉有些不妥，但怎么就怎么糊涂呢，反正还是施施然就进去了呗。。。坐定之后看看病历，对着光看看液体里面有什么可见的不溶性微粒，没发现明显异常，心想就是个输液反应吧，对着病历描述一下情况，写完准备收工。一个大汉发问了：“俺们病号这是怎么回事，是不是你们的药里有毒？”，我说不是这样，输液反应原因很多，有什么什么可能，难以绝对避免云云，大汉又问：“你说这么多俺听不懂，就说是不是有毒吧”，我说当然不是，输液反应是这样的，就大概重复了刚说的一段话。好不容易说完了，另一个大汉说：“俺是文盲，你说的俺听不懂，到底有没有毒？”NND我就有些郁闷，我说你们找一个不是文盲的人来我再解释一遍行吧，大家异口同声地说俺们都是文盲，你刚才说话是个什么态度！？我开始就有些晕了，说这样吧，我把液体带回去，也向领导汇报，该处理地会处理。人家说不行，这是证据。我说那你们保管吧，我去向领导汇报工作了。人家说那不行，你不能走，你得给我们化验化验有没有毒。我说谁说我是来化验的，他们说是护士长说的，我就说了一句我们没办法化验。。。

大家知道捅了马蜂窝是个什么场景吧？就是当时的场景！我一句话刚说完，立马有七八个人象屁股上装了弹簧一样蹦将起来！不能化验你来干什么？这不是胡弄我们老百姓吗？找他们领导！找他们院长！砸了他们病房！。。。。后来嘛，后来他们一帮人“押”着我去我们药剂科找药检室作化验，战火烧到了药剂科，我在主任面前真是“有面子”啊！。。。路上还有熟人看见我领的这一大群队伍还关切地说“哎吆，领这么多病号看病啊！”。。。。还有更过分的，处理事情的时候打电话回病房说请护士长来，因为护士长告诉病号说药剂科来了给他们化验，结果人家护理上先说护士长不在，后来护士长接了电话说俺可没和他们说过化验的事儿啊，天地良心，俺－没－说！

吸取教训，以后每逢临床报输液反应，俺都是很冷静，先问问病人情绪怎么样啊？陪护人情绪怎么样啊？临床医护人员是不是已经做了解释啊？然后告诉他们，你们把病程记录写好了我再过去吧，我们就是负责汇总报告不负责别的啊什么什么的。。。。

曾经有一群人围在一张桌子前坐着等我，我进去了，进去之后才追悔莫及。如果上天再给我一次机会，我会说：“不进去”，如果非要让我给这个“不进去”说一个期限，我会说“一万年”，一万年也不进去！