甘油果糖的困惑

近来查房,发现我们医院骨科使用甘油果糖注射液很多，理由是：消除水肿。其所指的水肿，大部分为外伤导致的局部肿胀，如软组织挫伤、关节软组织挫伤、切割伤、还有腰间盘突出的神经根水肿，这些水肿有必要使用甘油果糖吗？？？

甘油果糖增加血液的渗透压，从而促进组织间液向血管内转移。用于消除水肿，个人觉得应该是可以的吧。脑水肿就可以用，用于其它的水肿应该可以也没啥错吧。呵呵

这是大材小用

是否可以用呢？？？有研究骨科用要的老师吗？

甘油果糖主要还是用于脑水肿.其它局部可考虑外涪

甘油果糖注射液是甘油与果糖的复方制剂,属高渗性脱水剂,早期,临床上常用于脑水肿及颅高压的治疗。近年,随着甘油果糖注射液被广大临床医生的普遍认可及接受,也在骨科等其他科室被用于椎间盘突出症、肢体创伤及手术后的肢体或关节肿胀等,用来消除局部肿胀、促进功能恢复等。资料分析表明，椎管肿瘤压迫以及手术损伤造成脊髓水肿及血液流变学的改变，甘油果糖作为一种脱水剂，对患者的血液流变学、组织水肿有全面的改善作用。

《甘油果糖治疗椎管肿瘤术后脊髓水肿临床效果观察 》
  中华实用医药杂志  李忠
　1 资料与方法
     
　　1.1 一般资料 北京天坛医院神经外科2004年收治椎管肿瘤120例，平均年龄37.8岁，入选条件:（1）MRI确诊;（2）年龄不超过75岁;（3）无糖尿病、肾脏病史;（4）用药前无电解质紊乱;（5）肝、肾功能正常。
   
　　1.2 研究方法 患者被随机两组，甘油果糖组60例，其中髓内星形细胞瘤11例，室管膜瘤35例，神经鞘瘤14例，给予甘油果糖注射液（商品名福宝，江苏天禾制药有限公司生产）250ml，静点q12h，5%葡萄糖液500ml+地塞米松10mg静点bid。甘露醇组60例，其中星形细胞瘤9例，室管膜瘤38例，神经鞘瘤13例，平均年龄36.6岁，将甘油果糖注射液改为甘露醇250ml，静点q12h，其他治疗不变。连续用药7～10天，两组补液均为2500ml/d，每例每日记录血压、脉搏、四肢肌力和感觉变化，于第1、5、10天检查血常规、尿常规、血生化（包括电解质、血肌酐和尿素氮），第10天复查MRI。
     
　　2 结果


　　（1）甘露醇组60例中有8例出现肾功能受损，其中年龄45岁以下者仅1例，因此，老年患者慎用，肾功能不全患者不宜使用甘露醇。并且甘露醇的强有力脱水作用使患者出现脱水及电解质紊乱而使病情进一步加重。甘油果糖组60例患者中只有2例出现轻度肾功能受损。因而，肾功能不全患者亦可应用。（2）由于甘露醇要求输液速度快，给药后患者多有血压脉搏的改变，而甘油果糖滴速较慢，未见此现象发生。（3）疼痛、感觉异常、肢体运动的改善，前3天两组差异无显著性，3天后甘油果糖组优于甘露醇组。（4）甘露醇组16例出现电解质紊乱，而甘油果糖组仅有2例。（5）实验室检查两组各生化指标及MRI显示两组脊髓水肿缓解程度，差异无显著性，见表1～5。
     
　　表1 甘油果糖组治疗前后血肌酐、尿素氮、尿量比较（略）
     
　　注:表内为平均数，括号内为波动范围
     
　　表2 甘露醇组治疗前后血肌酐、尿素氮、尿量比较（略）
     
　　注:表内数字为平均数，括号内为波动范围
     
　　表3 两组用药后出现血糖、血电解质、肾功能损伤对比 （略）
     
　　表4 用药10天后两组脊髓水肿改善情况对比（略）


　　注:α=0.05，P>0.1，χ 2 =1.7981。按α=0.05水准，两组差异无显著性


　　表5 用药10天后临床症状改善情况对比（略）
     　　
　　3 讨论


　　脊髓水肿是以往被高度重视的病理改变 ［2］ 。近年研究发现椎管肿瘤周围脊髓存在缺血半暗带，局部血流下降，其累及的范围与水肿范围基本一致，提示组织血流下降是脊髓水肿发生、发展的原因之一。故治疗要求“双管齐下”，即尽早改善血流，防治脊髓水肿，并更强调前者。甘露醇不失为一种既经济又快速有效的脱水剂，但其对肾功能、水电解质的不良影响，在临床应用中受到限制，且在改善脊髓血流方面有欠缺。甘油果糖作为一种脱水剂，在临床已被广泛应用及证实 ［3］ 。认为，甘油果糖的作用机制有三方面:（1）通过高渗性脱水产生直接的降颅内压作用;（2）使各种组织中含有的水分向血液中移动，稀释血液，降低毛细血管周围的水肿，除去了机械压迫，升高脑灌注压，脑血流量增大，对缺血部位的改善更明显 ［4］ ;（3）甘油经代谢后产生能量，促进脑代谢，最后转化成二氧化碳和水排出体外。本组资料的初步分析表明，椎管肿瘤压迫以及手术损伤造成脊髓水肿及血液流变学的改变，甘油果糖作为一种脱水剂，对患者的血液流变学、组织水肿有全面的改善作用。早期使用甘油果糖可有效改善脑循环、减轻脊髓脑水肿，从而缓解疼痛、改善患者运动感觉障碍。但甘油果糖的最佳剂量、疗效则有待于进一步观察和研究 ［5］ 。


　　参考文献
     
　　1 钱东翔.甘油果糖注射液对脑损伤后血液流变学的影响.中国新药与临床杂志，1997，19（5）:359-362.
   
　　2 张立国.腰椎间盘突出症术后脱水剂的应用.脊髓杂志，1998，8（1）:30-31.
   
　　3 杨树源.甘油果糖注射液降低颅内压的临床观察.中华神经外科杂志，1994，10（5）:272-274.
   
　　4 钱同芬.利尿剂引起的肾功损害.中华内科杂志，1985，24:46.


　　5 Rash JE，Yasumura T，Hudson CS，et al.Direct immunogold labeling of aquaporin-4in square arrays of astrocyte and ependymocyte plasma membranes in rat brain and spinal cord.Proc Natl Acad Sci USA，1998，95（20）:11981-11986.
   
　　

甘油果糖一般用于脑血管病、脑外伤等原因引起的颅内压增高和脑水肿的情况下，外伤除非是脑外伤或颈椎什么的引起颅内压或脑组织水肿，普通的骨科外伤引起的水肿大部分是炎症渗出所致的，用甘油果糖不太合适，建议这位药师观察下你们医院病人的治疗效果，很多情况下，实践最有发言权。另外，有些适应证和文章是厂家的学术推广行为，和真正的治疗还是有距离的，所以除非是有指南或国外权威期刊的推荐，一般文章的只言片语不要盲目以为就是对的。另外，由于甘油果糖虽然对肾功能不全的病人比较合适，但是由于其降颅压不够强和迅速，所以我们医院肾科主任宁可建议用低剂量的甘露醇，也不用甘油果糖（但是还是缺少循证医学的证据支持，我没有检索国外的文献，有兴趣的同行可以去检索下）。倒是在ICU，对于一些急性颅内压增高已经解决，但需要继续脱水治疗的病人，尤其是老年人，其肾功能不太好，倒是在用甘油果糖。

   以下是转帖一位同僚的体会，希望对大家有帮助：

甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，30～60分钟达到高峰，可维持3～8小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用3～6次，每次用量按0.25～1.0g/kg酌情给药（250ml含50g）。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效，对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。
      令临床医生困惑的是，在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻，先看一眼药物说明书？为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任何东西比甘露醇来的更快！如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话，我们必输无疑！我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇，一定是有据可循。但我个人的临床实践告诉我，为了救命，不用死啃书本，还是要用的。约1／3的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大，临床症状恶化。但24小时后一般不再出血（血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外），可以根据病情大胆使用，脑梗塞不必考虑这一问题。但甘露醇不是万能的，有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中，形成梗死区的高渗状态，渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区，加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。急性脑卒中的脑水肿一般在3～7天为高峰期，因此，甘露醇的用药时间不宜过长，只要临床高颅压症状得到改善，即可停用，或改换成甘油果糖之类作用柔和的药物。任何药物都具有双韧剑，有毒副作用，一定要时刻警惕药物的不利因素（心脏负荷加重、肾功损害，电解质紊乱），不要只考虑有利方面。  
    甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，注射后0.59±0.39小时颅内压开始下降，2小时左右达高峰，降颅压可持续6.03±1.52小时，比甘露醇约长2小时。治疗脑水肿时每次250ml（含甘油25g，果糖12.5g,氯化钠2.25），每日1～2次。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果。

建议使用附件形式将全文分享！包括你的5个表格！

甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用"可能是厂家认为甘露醇具有快速降低颅内压的作用但停药后又很快反弹，怕出现意外吧！俗话说“救人一命胜造七级浮屠”，为了挽救患者的生命，争取宝贵的时间，必要时还是要冒的风险的。