我院2007年普通外科围手术期抗菌药物的应用分析

抗菌药物是普通外科手术中应用最为广泛的一类药物，正确、合理地应用是提高疗效、降低药品不良反应发生率、减少或延缓细菌耐药性产生和保护有限的卫生资源的关键。近年来由于广谱抗生素的滥用，造成菌群失调，二重感染等严重不良反应。临床诊断的失误，选用药物不当，剂量疗程不足，不恰当地联合用药及忽视药物的药动学和药效学的特征等，常常造成抗菌药物临床治疗失败。为了提高抗菌药物的安全、合理使用的水平，监测我院抗菌药物使用的情况，根据《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，对2007年我院普通外科抗菌药物使用状况进行如下分析。
1　资料与方法
1. 1　一般资料　在我院2007年的住院病历中，随机抽取每月普通外科手术患者病历20份，共240份，其中男性131例，女性109例；年龄3～85a，平均年龄（48±17.25）a 。按手术切口分类：Ⅰ类(清洁切口) 58例, Ⅱ类(清洁～污染切口) 129例, Ⅲ类(污染切口) 53例。
1. 2　方法  调查患者围手术期抗菌药物的使用情况，包括使用抗菌药物的种类、疗程及联合用药的情况等。采用回顾性调查的方法，按照卫生部办公厅、国家中医药管理局办公室、总后卫生部《关于建立抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网的通知（卫办医发〔2005〕176号）》制定的抗菌药物临床应用调查表，逐个进行登记。抗菌药物合理性应用分析参考《抗菌药物临床应用指导原则》[1]和《围手术期预防应用抗菌药物指南》[2]，结合本院的实际情况进行评价，见表1。

表1
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准

	合理	不合理
适应证	有	无
术前给药时间	术前2h内	术前>2h或术后
术中追加	手术时间≥3h即追加	手术时间＞4h未追加
术后用药
Ⅰ类切口	不用或24h内停药	时间＞24h
Ⅱ类切口	用药48h内停药	时间＞48h
Ⅲ类切口	用药3～7天	时间＞7天
联合用药	有指征，二种有协同作用	无指征或使用不正确
药物选择	正确	不正确
用药途经	正确	不正确
用法用量	正确	不正确
发生ADR后的处理	正确处置	处治不当，病情加重

2　结果
2.1
围手术期病人抗菌药物和使用情况
240例围手术期病人全部使用了抗菌药物，使用率为100％，主要使用的品种为头孢呋辛和左氧氟沙星，共占49.14％，见表2。

表2
抗菌药物使用频数构成比

排序	抗菌药物	使用频数	构成比
1	头孢呋辛	116	28.22
2	左氧氟沙星	86	20.92
3	阿莫西林舒巴坦	46	11.19
4	头孢哌酮舒巴坦	41	9.98
5	甲硝唑	30	7.30
6	头孢噻肟	29	7.06
7	头孢孟多	16	3.89
8	头孢唑啉	16	3.89
9	头孢曲松	15	3.65
10	克林霉素	12	2.92
11	替硝唑	4	0.97
	合计	411	100.00

2.2
三种手术切口应用抗菌药物的情况  见表3。

表3
围手术期抗菌药物使用构成比

时间	Ⅰ类切口	Ⅱ类切口	Ⅲ类切口	构成比（％）
术前
≤2h	58	0	0	24.17
＞2h	0	129	53	75.83
术中
手术时间≥3h追加		22	43	67.71
手术时间＞4h未追加		31		32.29
术后（d）
≤1	30	2	0	13.33
2	21	12	0	13.75
3～7	7	85	21	47.08
＞7	0	30	32	25.83

2.3
围手术期抗菌药物联用情况  见表4。

表4
围手术期抗菌药物联用情况

	Ⅰ类切口	Ⅱ类切口	Ⅲ类切口	构成比（％）
一联	58	45	0	42.92
二联	0	84	19	42.92
三联	0	0	34	14.17
合计	58	129	53	100.00

2.4
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价结果  见表5 。

表5
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价结果

	合理	不合理	合理用药比例（％）
适应证	182	58	75.83
术前给药时间	58	182	24.17
术中追加	65	31	67.71
术后用药	65	175	27.08
Ⅰ类切口	30	28	12.50
Ⅱ类切口	14	115	5.83
Ⅲ类切口	21	32	8.75
联合用药	19	118	13.87
药物选择	154	86	64.17
用药途经	240	0	100.00
用法用量	32	208	13.33
发生ADR的处理	240	0	100.00

3　讨论
3.1
部分手术患者抗菌药物应用指征不明确规定  外科手术切口分为三类[3]：（1）清洁切口，用“Ⅰ”表示，指无菌切口，如甲状腺大部分切除，疝修补术、乳腺纤维腺瘤切除术等；（2）可能污染的切口，用“Ⅱ”表示，指手术有可能带有污染的切口，如胃大部分切除，胆囊切除术等；（3）污染切口，用“Ⅲ”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口，如穿孔阑尾的切除术，肠梗阻坏死的手术等。外科手术部位感染(SSI)发生率与手术切口的种类密切相关，据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1%，清洁-污染切口为7%，污染切口为20%，严重污染-感染切口为40%[2]。预防性的应用抗菌药物是为了降低SSI的发生率与病死率，但对于Ⅰ类切口手术，学术界普遍[4～6]认为.大多数手术术前预防性应用抗菌药物一次即可。患者健康状况良好，手术时间较短(<2h)，危险因素小的手术通常不需预防用抗菌药物。预防性应用抗生素的具体适应证是[2]：(1)II类清洁～污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。本次调查的240份病历，全部使用了抗菌药物。二联用药为42.92％，三联用药为14.17％。
3.2
用药时机不当  预防应用抗菌药的关键时机是致病菌侵人伤口后4h 内，理想的应用时间应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC) ，不应在病房给药而应在手术室给药。如果手术时问超过3h， 或失血量大(>1500ml)，可手术中给子第2剂。术前用药过早，手术后伤口感染率反而上升，应使手术局部组织在手术开始至术后3～4h（污染菌生长繁殖所需时间）均保持有效的抗菌药物浓度。研究农明，术前和术中应用抗菌药物感染发生率要明显低于仅在术后给子抗菌药物。调查显示大部分患者（75.83％）在手术2h前，甚至提前1～2d应用抗菌药物。
3.3
预防用药时间过长  对于Ⅰ类切口手术，总的顶防用药时间不应超过24h。手术时间较短(<2h)，且为清洁手术，术前用药1次即可，Ⅱ类切口

手术预防用药时间不超过48h。Ⅲ类切口手术不超过7d。本次调查发现，Ⅰ类切口手术有＞2d（7例），Ⅱ类切口手术＞7d（30例），Ⅲ类切口手术＞7d（32例）。延长预防性抗生素的时间并不能降低切口感染率，反而会造成医疗资源的浪费，还可能增加医院耐药菌株的产生，增加难以控制的感染发生甚至造成二重感染的发生。
3.4
药物选择不当   抗菌药物的选择视预防目的而定，原则上应选择广谱有效的(杀菌剂而非抑菌剂)，能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉、使用方便。喹诺酮类药物左氧氟沙星因长期使用，耐药菌株不断增加，不应作为围手术期的常规预防用药，但本次调查发现有86例用了该药。头孢哌酮舒巴坦、替硝唑等为限制使用的抗菌药物，用于围手术期也不适当。
3.5
用法用量不当  在应用青霉素类或头抱菌素类抗菌药物预防手术感染时，几乎所有的医生将1天的总用量一次性静脉滴注。以上两类抗菌药物为时间依赖性抗菌药物[7]，其疗效取决于有效血药浓度维持的时间，1日剂量一次给药，给药间隔期的大部分时间的血药浓度低于MIC，不利于其杭菌特性的发挥。正确的给药方法应根据药物的药代动力学特点，1日2次～3次给药。
3.6
切口感染的预防
SSI的预防应着重于严格遵守手术中的无菌原则，手术操作精细，严密止血，加强手术前后的处理，增强病人抗感染能力[3], 如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等,尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。
参考文献
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中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会 ．围手术期预防应用抗菌药物指南．中华外科杂志，2006，44（23）1 594．
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陈孝平主编．外科学（供8年制及7年制临床医学等专业用）．北京，人民卫生出版社，2005：58～59．
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徐玉燕．普外科围手术期抗菌药物应用的调查[J]．安徽医药，2007，11（4）：311．
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李广森，吴俊霞，翟少军．普外科围手术期抗菌药物应用的调查[J]．中华医院感染学杂志，2005，15（9）：1 039．
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陈文光，章泽豹，蒋景华．普外科围手术期预防性使用抗菌药物调查分析[J]．中华医院感染学杂志，2004，14（12）：1 409．
[7]
王睿. 临床抗菌药物治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：368．

……外科手术切口分为三类[3]：（1）清洁切口，用“Ⅰ”表示，指无菌切口，如甲状腺大部分切除，疝修补术、乳腺纤维腺瘤切除术等；（2）可能污染的切口，用“Ⅱ”表示，指手术有可能带有污染的切口，如胃大部分切除，胆囊切除术等；（3）污染切口，用“Ⅲ”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口，如穿孔阑尾的切除术，肠梗阻坏死的手术等。


写的很好啊～～，不过讨论里引用太长的东东会让人觉得不够精练，保留引用“……外科手术切口分为三类[3]”是不是就可以了？后面详细阐述哪三类切口的内容不要。
一点小建议哈。

表2内容中增加药品的DDDs和DUI分析是否会更有说服力！
一点小建议，哈哈~~

《我院2007年普通外科围手术期抗菌药物的应用分析》写的很不错，对从事外科临床药学的人来讲，很有参考价值和启发性!谢谢！

随机抽取每月普通外科手术患者病历20份-------建议调整下语序。

讨论中“药物选择不当”项建议不光提到喹诺酮类，还有应用加酶抑制剂等也要提到。

3.2中提到“不应在病房给药而应在手术室给药。”请问能做到这一点的医院，具体是怎么操作的？毕竟病人是属于所在病区，而手术执行又在手术室。涉及到两个科室，如何协调呢？

谢谢各位老师的指导！
回6楼：手术室给予抗菌药物在我院已开展，由手术医生将抗菌药物带到手术室，矛盾的确有，正在协调中。

非常感谢，有好的经验再一起交流。

写的非常好，我们主任今年也申报了这个课题，到时候想整理一下发表一篇文章，但是就怕按照这些标准严格扣的话，不合格率很高，所以在分析的时候很想加上临床医生对不合理用药的意见更好的结合临床症状。
想请教一个问题，按照适应症来判断用药是否合理，在我们的实际操作过程中发现主观性比较强，甚至有时会判定为基本合理，不知道lz怎么来确定标准。再说适应症和临床病历之间的差距性有多大无法衡量。

还有最后一个表中合理应用的发生ADR为204，是204例吗？不合理应用的为0例，这个能保证临床上发生的ADR上报率为100%吗？如果能保证的话，是否可以进一步分析，可以结合统计学的方法，一点想法，不成熟，大家讨论。