胡大一教授谈:β阻滞剂在全面防治心血管病中的作用

关键词：胡大一 β受体阻滞剂 高血压 血脂异常 糖尿病 冠心病 心力衰竭 心律失常 肥厚型心肌病 二尖瓣脱垂 动脉粥样硬化


编者按：动脉粥样硬化的发生发展经历一个系列过程。从高血压、血脂异常、糖尿病等多重危险因素，到心绞痛、心肌梗死、心律失常（可致猝死），最终可以导致心肌重构、心力衰竭、终末期心脏病。胡大一教授从使用β阻滞剂的必要性和β阻滞剂的临床应用两个方面,全面阐述了β阻滞剂贯穿了心血管病防治的各个层面，所发挥的巨大作用。

1    概述
      动脉粥样硬化的发生发展经历一个系列过程。从高血压、血脂异常、糖尿病等多重危险因素，到心绞痛、心肌梗死、心律失常（可致猝死），最终可以导致心肌重构、心力衰竭、终末期心脏病。为此，需要五个层面防线：（1）防危险因素：纠正不良生活方式，防止心血管病危险因素的发生；（2）防发病：综合控制多重危险因素；（3）防事件：积极治疗心绞痛，预防心肌梗死的发生；（4）防后果：心肌梗死后及时正确干预治疗，尽可能减少其不良后果；（5）防复发并规范治疗慢性心力衰竭。β阻滞剂贯穿了心血管病防治的各个层面，发挥了巨大作用。美国FDA已经批准将其用于治疗高血压、冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心力衰竭、心律失常、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等疾病。
2   使用β阻滞剂的必要性
      在上述过程中，均存在交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAs）的过度激活。特别是去甲基肾上腺素等儿茶酚胺的大量释放使心率加快、心肌耗氧量增多和外周血管阻力增加，进一步升高血压、加重心肌缺血并造成心肌重构、心脏扩大，最终导致心力衰竭。由此构成心血管病不断发展的恶性循环，打断该恶性循环的关键是抑制神经激素的过度激活。对于心血管病病理生理新的认识改变了治疗策略，心血管病的治疗已经从简单的短期血液动力学模式转变到长期生物学模式。近期研究证实，交感神经系统激活早于RAAs，尽早使用β阻滞剂更显重要。
3   β阻滞剂的临床应用
      早在1964年人们就开始使用Β阻滞剂治疗高血压，在五大类抗高血压药物中只有β阻滞剂（以及非二氢吡啶类钙拮抗剂）可以降低心率，是高血压合并容性心动过速、心房颤动、冠心病、心力衰竭的理想选择，特别是减少猝死具有显著效果。大型临床研究UKPDS证实，β阻滞剂在降低高血压伴有糖尿病患者主要心血管病终点的作用与ACE抑制剂同样有效。而使用选择性β1阻滞剂可以将非选择性β受体阻滞剂的副作用降至最低。在心绞痛治疗中，β阻滞剂可以减少心绞痛发作、降低死亡率。TIBBS研究证实，与缓释硝苯吡啶相比，比索洛尔可以显著减少晨间心肌缺血和总缺血时间。随访1年，心血管病事件发生率显著降低。2001年中华医学会不稳定心绞痛诊断和治疗建议将β阻滞剂列为一线用药，并建议首选具有心脏选择性的药物。急性心肌梗死更应尽早使用β受体阻滞剂，2000年美国50个州23万余例急性心肌梗死回顾研究显示，使用β阻滞剂治疗1年死亡率为12.3%，而未使用者为23.6%，P<0.001。
      由于β阻滞剂的负性肌力作用，人们曾将心力衰竭列为其禁忌证。直到1999年大型临床试验CIBIS（比索洛尔）和MERIT2HF（美托洛尔），以及2001年COPERNICUS（卡维地洛）研究证实，β阻滞剂不仅可以安全用于慢性心力衰竭患者，而且可以降低总死亡率34%～35%，特别是减少猝死发生率超过40%。这些有益作用超过了ACE抑制剂，使其成为慢性心力衰竭治疗的基本用药。需要注意的是，β阻滞剂治疗慢性心力衰竭应当从小剂量开始，逐渐增加剂量，充分使用到目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。没有支气管痉挛的慢性阻塞性肺病（COPD）也可以使用，此时选择性β1阻滞剂更安全。
      β受体阻滞剂可以显著减轻肥厚梗阻型心肌病左室流出道梗阻，改善舒张功能，减少心绞痛和晕厥发作，降低死亡率，β受体阻滞剂是治疗长QT综合征，减少晕厥或猝死的唯一有效药物