发热、咳嗽伴咳绿色痰——《西氏内科学》病例

病例简介

摘自：《西氏内科学》，第23版


患者，男性，32岁，因自觉发热、咳嗽伴咳绿色痰来急诊室就诊。患者平素体检，4天前开始咳嗽，次日自觉发热、寒战，之后开始感觉虚弱、气短。患者报告患病期间每日腹泻，难以维持足量营养摄入。否认头痛、胸痛和咯血。


无既往病史。有止咳糖浆服用史，在商店购买。无药物过敏。患者独居，是一名酒吧服务生。工作期间大约每晚喝6瓶酒精类饮料。有吸烟史，每日一包，偶尔吸食大麻。否认注射毒品。最近周围朋友曾有“流感”史。患者是异性恋，性生活活跃。


体格检查


在体格检查中，患者体温 39.1℃，血压87/63 mmHg，脉搏120次/min，呼吸35次/min，呼吸室内空气时氧饱和度90%，经鼻导管吸氧4 L/min氧饱和度93%。患者平卧体位，推入病房，轻微呼吸窘迫。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，巩膜无黄疸。口咽清晰可见，颈软，无淋巴结肿大和甲状腺肿。胸部检查示胸廓抬动度正常，左中肺野弥漫性干湿罗音、右肺底湿罗音。左中肺野有羊鸣音。心血管检查示室性心动过速，节律齐，S1和S2正常，无杂音。腹软、无压痛、无腹胀、无肿块及脏器肿大。下肢无水肿，皮肤无损伤，无局灶性神经功能缺陷。


实验室和放射学检查


初步实验室检查如下：WBC 15.9×109/L(NEU15×109/L)、HCT 48.6%、PLT 222×109/L、Na+ 128 mg/dL、K+ 3.5 mg/dL、Cl- 90 mg/dL、HCO3- 20 mg/dL、BUN 39 mg/dL、Cr 2.4 mg/dL。AST 75 U/L，ALT 87 U/L，总胆红素1.0 mg/dL，碱性磷酸酶75 U/L，血清钙、镁均正常，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、国际标准化比值均正常。经鼻导管给氧6 L/min时做动脉血气分析：pH值7.44，PaCO2 26 mm Hg, PaO2 63 mm Hg。尿比重1.025，白细胞＞50个/高倍视野，红细胞 3-10个/高倍视野，但无红细胞管型或变形红细胞。胸部X光片(图1)显示的左下肺叶小叶、右中叶实变。



附注1

患者被诊断为社区获得性肺炎。


问题 1  该患者是否需要住院治疗？应接受哪一级护理？（1）患者可接受门诊治疗；（2）患者应进普通外科病房；（3）患者应进过渡性监护病房；（4）患者应进重症监护病房。

答案：

选项（3）正确。见下文的讨论。

选项（4）正确。见下文的讨论。

选项（1）错误。见下文的讨论。

选项（2）错误。见下文的讨论。

附注2

患者被送入过渡性监护病房，静脉注射头孢曲松1 g/日，口服多西环素100 mg，2次/日，同时积极补充水分。血培养、痰涂片革兰氏染色、痰培养、尿液培养均无阳性结果。患者仍间歇性发热，白血细胞数偏高。住院第3天，胸部CT(图2和图3)显示双侧广泛实变，特别左下肺叶，左右胸腔少量积液。

图2 图3 入院第3天抗生素改为静脉注射哌拉西林/他唑巴坦和万古霉素，但患者仍发热。入院第4天增加了左氧氟沙星，针对“非典型”细菌。患者症状无好转，需要高流量吸氧，并转入ICU进一步观察，但不需要插管。人类免疫缺陷病毒血清学检测为阴性。血培养以及痰培养细菌、分枝杆菌和真菌均呈阴性，隐球菌血清抗原检测也为阴性。入院第6天白细胞数量开始减少，低氧血症在2周内改善，但仍需低流量吸氧，以维持氧饱和度大于90%。入院第7天停用万古霉素，但仍继续使用哌拉西林/他唑巴坦和左氧氟沙星，共为期21天。

问题 2  此时如有需要，如何更改抗生素更合理？（1）不要更改抗生素；（2）用左氧氟沙星替换多西环素，继续使用头孢曲松；（3）用阿奇霉素替换多西环素，继续使用头孢曲松；（4）停用头孢曲松和多西环素，开始用哌拉西林/他唑巴坦和万古霉素。 答案： 选项（1）正确。见下文的讨论。 选项（2）正确。见下文的讨论。 选项（3）正确。见下文的讨论。 选项（4）错误。见下文的讨论。   讨论 社区获得性肺炎(CAP)是医生最常遇到的疾病，估计每年美国的患病人数达600万，其中多达110万人需住院治疗。此外，尽管CAP的诊治有了长足的进步，但其仍是发达国家主要的死因之一，是传染病引起的首要死因。因此，CAP是研究最深入的疾病之一，由美国胸科学会(ATS)和美国传染病学会(IDSA)制定的医疗指南可指导临床医生对CAP患者进行治疗。 CAP治疗最重要的进展包括CAP严重程度的的各类评估方法。其中，最有用、最著名的当属肺炎患者预后研究小组(PORT)队列研究中的预测标准，通常称“PORT评分”。PORT研究者对CAP患者进行了大型的队列回顾性分析，以确定与病死率相关的临床及实验室数据，给这些变量分配相对权重，然后在两组肺炎队列患者中验证所得评分的实用性。这项研究对确定哪些患者可安全进行门诊治疗很有意义。患者(a)小于50岁，(b)无恶性肿瘤、心衰、卒中、肝脏疾病和肾脏疾病病史，以及（c）无神志改变、心率大于120次/min、呼吸超过30次/min、收缩压低于90 mmHg、或体温超过40℃或低于35℃，归为I级，30天病死率基本为零。所有其他患者评分取决于其年龄(无论是否住在养老院)、上述并发症和临床特征存在与否以及某些实验室数据异常(动脉pH <7.35，BUN >39 mg/dL，Na+<130 mmol/L，血糖<250 mg/dL，PaO2＞60 mmHg和血氧饱和度＞90%)。低于90分者(II级＜70，III级71~90)死亡率也很低(0~3%)，因此I~III级患者一般不需要住院治疗，除非有严重的低氧血症(视为住院治疗的绝对适应证)或社会因素(如无家可归)。 在评估CAP患者病情严重程度中，PORT评分也许并未得到很好的认可。例如，尽管该患者年轻且没有既往病史，但其PORT评分达122分(年龄[32] +呼吸频率> 30 [20] +收缩压<90 [20] + BUN > 30 [20] +Na+<130 [20] + PaO2 <60 [10] = 122)，属于重度IV类(91~130分)。提示其30天死亡率约为10%，需要进重症监护室（ICU）的可能性超过10%。因此，患者应当住院接受监护(TCU或ICU)。美国胸科学会(ATS)和英国胸科学会(BTS)针对CAP患者入住ICU的判定标准制订了有实用性的指南，只是尚未得到充分证实。患者只需符合1项ATS指南确定的主要标准(需要机械通风或有感染性休克)，或符合2项次要标准(氧合指数<250、收缩压<90mm Hg、多叶肺炎)，即应入住ICU。BTS指南建议，CAP患者伴有2~4个症状(神志混乱或改变、BUN>19 mg/d、呼吸频率>30次/min、收缩压<90 mmHg)可考虑进ICU。该患者符合ATS所有3个次要标准以及BTS 4个症状中的3个，再次证明其病情的严重性。 指南为CAP住院患者应接受何种护理和监测级别做了简单的界定，除此之外，它在确定致病菌以及抗生素使用上也同样有用。链球菌肺炎仍是CAP最常见的病因，而其他致病菌要视患者具体症状而定。在ICU的CAP患者中，军团菌种是相对常见的致病菌，占其中的20%或更多。因此，对于CAP的ICU患者，确定此致病菌的敏感抗生素至关重要。故ATS建议，进ICU的CAP患者应使用新一代头孢菌素(如头孢曲松，1 g/日)联合任一呼吸道氟喹诺酮类(如左氧氟沙星500 mg)或大环内酯类(如阿奇霉素，首剂 500 mg，然后250 mg/日)。只有在存在特定的风险因素 (如潜在结构性肺疾病如支气管扩、新近住院和毒品注射史)或有感染征象时才考虑绿脓杆菌或耐甲氧西林金葡菌抗菌谱。因此，上述病例并没有将头孢曲松和多西环素换为哌拉西林/他唑巴坦和万古霉素的指征，考虑到军团菌和肺炎支原体，最终增加了左氧氟沙星。鉴于患者的病情，尽管左氧氟沙星或阿奇霉素并不一定优于多西环素，但初始采用头孢曲松联合左氧氟沙星或阿奇霉素的治疗方案完全合理。   参考文献 Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guideline for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003;37:1405-1433. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guideline for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-382. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730-1754. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003;362:1991-2001. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A predicition rule to identify low-risk patients with community-acquried pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-250. 本书英文版《Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition》， 由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。

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辛苦了，感谢。

这是个好贴，鼓励支持一下，希望以后多看些这样的病例。

学习了，但是如果头孢曲松+喹诺酮类疗效不佳的话，肺链可以选择万古的吧，我记得中国的使用抗感染治疗学是这样说的哦