2011年医德医风专项培训（好医生网）

第一节:救死扶伤VS医疗欠费

主持人：
大家好，欢迎参加医德医风专项培训，1941年7月毛泽东同志在延安为中国医科大学第14期毕业生题词“救死扶伤实行革命人道主义”新中国成立之后，这句话成了医务工作者的座右铭，无数的医务工作者在自己的岗位上兢兢业业的履行着自己的职责，那么我们本期医德医风培训的主题就是救死扶伤，今天来到我们演播室我们一起讨论的嘉宾有北京协和医院妇产科的朱严明教授以及北京大学医学部卫生法学教研室的王岳主任，欢迎两位。那么同时和我们参加讨论的还有来自德胜社区卫生服务中心的医生以及北京安定医院的医生们，欢迎大家。
救死扶伤可以是说医生的天职，而见死不救无疑是对医生最大的否定，然而近些年来有关指责医生或者医疗救护行业见死不救的声音时有耳闻，那么有的人解释说这是滑坡造成的，然而还有的人是为医生喊冤，认为这其中另有隐情，那么我们这一节讨论的主题就是见死不救，首先我们一起来看一个案例。
（小片：潮州一名19岁的花季女孩，深夜随男友驾摩托车经过僻静小村的十字路口时突然遭遇了十几名男子。这群陌生人用摩托车强灯光照射并围了上来，这对情侣乘坐的摩托车避开后仅仅开出了约20米——女孩突然发现自己的右手臂几乎整个不见了！而那个有着定情戒指的右手连同手臂就掉在了交汇的地方……据家属介绍，民警在事发地附近找到了一把约40厘米长的刀子。让女孩心冷的事情还有一件，转院时因为一时凑不够钱，潮州医院的救护车竟然纹丝不动，直到民警掏了腰包才启程。）
那么这是不久前刚刚发生的一件事，那么片子中这个少女的遭遇真的是令大家同情和惋惜，事后也有医生说像这种用刀砍伤的这种断臂再植的可能性还是有的，只是需要有一定的时间，时间越早越快越好，但是由于救护车司机因为患者没有钱，不开车，最终耽搁了时间，这个少女的胳膊是最终永远的失去了。那么所以很多人就把这个指责的焦点放在了救护车司机身上，那么看了这个案例我们大家对它有一个什么样的看法呢？大家有没有想表达一下自己的观点，那么我们的嘉宾分析一下这个案例有什么样的看法？
王岳：其实我觉得和这个案例比较类似，我也曾经遇到过一个事情，而且是我亲身经历的事情，大概在一年前我带家人去长白山玩，从长白山下山的时候我母亲心脏病就犯了，当时就拨打了当地的急救电话，但是令我很难受的，也是让我感觉到很气愤，他上来先报价就是说我出一趟车多少钱？当然这种心情可以理解，我当时很生气，我说你先来吧，多少钱都没有问题，为什么出现这种问题这可能和现有的医疗制度有关？可能这些问题以前并不是问题，但是现在浮出水面了，就是我们很多的医院不得不要靠自己的服务养活自己，所以你会发现医患之间成了一种交易的关系，我给你服务你给货币，那么你不给我货币我不给你服务，甚至有人这么去理解。但是实际上我们的法律并没有修改，《执业医师法》21条写的非常明确：我们对急危病人医院有一种强制缔约义务，从法律上讲，也就是说对这样的病人是不附带任何条件的。哪怕它身无分文医院必须立即进行救治，那么救护车我理解救护车就是医院的延伸，也就是说当一个挂有红十字标识或者挂有医疗抢救标识或者挂有我们国家莲花标识的这种特用车辆，当它出现在马路上的时候，实际上任何一个需要急救的病人如果拦住它都要承担一种强制的一种缔约义务，你这个医院和这个患者之间已经形成了这种医疗服务的关系，也就是说这时候你必须要把病人送到医院进行充分的抢救。
主持人：也就是说从法律上我们已经有了这个充分的规定，你有这个义务的。
王岳：对，实际上是大家没有意识到这种现象或者说我不救治它会有什么后果，其实这个后果已经不是一个医疗事故的问题了，这个后果已经是一种刑事犯罪了，也就是说开这个车的这个司机在法律上很可能被追究刑事责任，它已经不是一种过失的心态对这个女孩或者一个病人死亡是一种过失心态，它实际已经是一种我们叫间接故意了，因为他已经意识到你是有危险的，但是我放纵你的死亡，放任你的死亡，实际上它的主观心态是一种无理的，那么如果这个人真的死了，是可以追究它的刑事责任的。这种故意致人死亡罪，以前叫故意杀人罪来追究它的刑事责任。
主持人：也就是说这个救护车司机他所承担的还不是公众或者是这个患者对它一个指责。
王岳：我们很多人可能没有意识到这个问题，就像前不久很多的观众都看过这个电视上去讨论开车连撞数人这个司机，酒后，人们说它就是交通肇事，但是最后会发现给它定罪。
主持人：危害公共安全罪？
王岳：对，以特殊方法危害公共安全它的主观心态已经不是过失了，它是一种故意，所以这个后果是很严重的，可能很多人没有意识到这个后果。
主持人：我们看到这个事后有记者采访这家医院，院长表示医院的规定是要先缴费后出车，但是对极危重病人来说，如果当时没有钱也是可以出车的，但是这个医务处这个处长又补充说，因为发生了很多这种事后不缴费的情况，所以就规定必须要先缴费，无论什么情况都要先缴费。那么朱教授你有这个事有什么看法？
朱燕宁：无论是什么情况，救治病人这是从一个医生的职责，这是第一位的，所以医生为什么说你要救死扶伤就是人的生命比任何，没有办法用金钱来衡量，来讲的，所以我觉得在这种危及的情况下首先是救人第一，那么这个例子很清楚，如果要把神经血管再一次的接上，那么时间的限制非常非常的严格，时间长了血管或者组织就被破坏了，再接都接不上了，所以要争分夺秒，这时从医生的职责来讲就是要抢时间，要挽救生命。那么我觉得从医生的职业道德上讲必须是这样的，刚才讲的一些法律上的条款，我觉得讲的非常的好。
主持人：其实我想无论我们是医院还是医生，其实都希望尽最大的可能去抢救每一个生命，但是由于欠费所造成的这种经济负担，每个医院也是比较难以承受的。我们看这样一个数字，一个县级医院每年在救死扶伤这个款项上支出每年将近百万元，而有名气的大医院要承担500到800万，这个数字比较庞大。那么医院对于这样的问题是比较无奈的，有没有解决的办法，这笔支出他们怎么消化呢？
朱燕宁：像我们协和医院来讲，每年大概几百万这样的支出，现在医院就是自己来解决，这个问题是一个政府应该关注的问题，医院应该有一个出口，政府给医院应该有一定的补助，或者是红十字或者什么样的机构都可以进行补助；这个层面是需要我们上级的管理机构去运作，不能让医院又救治病人又没有经费经营。这个问题也需要解决。
主持人：也需要有一个相关的政策机制来保护我们这些医院，使医院这笔支出能够有出口。
朱燕宁：对。
王岳：我觉得医院有很多可以做的事情，但是我们还没有去做，比如说当我们发现一个不合理的现象的时候，我们卫生行业可能会出现一种思维，他认为这个现象不对，比如说欠了很多费用怎么办？可能下一些命令，科里如果再有这样的欠费就扣除医生的奖金，不排除个别医院有这样的规定。这样的结果就会使得一线的医生考虑到自己的经济利益，可能就会出现刚才我们影片中出现的这个问题，可能就会推诿，你到别的医院去吧，我们这治不了；他实际上能治。实际上我们行业应该解决的办法是什么？当我们发现这个不合理时候，我们不应该把危机转移给我们的下游，也就是这些患者，我认为这些欠费在相当大的比例上实际上并不是病人不想交钱，当然我这个没有调研过。但是我也相信这里可能有真的想赖帐的，但是我想还有很多人并不是不想交，可能确实您让他交，他有一定的困难，因为我遇到过这样的问题，包括我们的附属医院也有这样的，它确实没有钱，本身就在马路上行乞的乞丐。
主持人：属于流浪患者？
王岳：对，他生活无着，他也很困难，在这个时候怎么办？我觉得我们医院应该有两条途径可以走，一条途径我非常同意，朱老师刚才说的，那我们要找政府，实际上医院在为政府来分担这一部分的社会压力，也就是说我们的医疗保障没有实现全民建保之前，那么这些人的医疗费用是医院给垫付了，那么垫付了没有人最后买单，另外一个渠道就是医院也要创新，怎么创新呢？我们完全可以像发达国家一样，医院有专门的负责捐助的部门和人员，也就是说医院在很大一块资金的补偿它是来源于社会捐赠的，特别是对那些有产阶级，先富起来的人，特别那些巨富的人，他们也有这种期望值，他们希望把这钱真正用再一个急需钱的地方，所以我觉得我们也不能光等，我个人感觉我们行业内多数人员多数还是在等，等的这种方法实际上很长，而且你会发现如果我们真的因为等的时间太长了，而我们改变自己的行为规则，我们自己的职业环境越来越坏。而我们应该恪守的是我们的医道，我们队伍不能不救人？能救就要救！另外一方面，钱怎么办？我们自己要想办法去化缘、得去要饭，要饭不是丢人的事，卫生行业就是要饭的行业。
主持人：好，王主任给我们提出了一个解决的途径，医院应该想办法去创新，然后改善我们目前的一个境况。那么刚才您提到了，有的时候会出现推诿见死不救的情况，其实对我们的医生来说也是比较痛苦的。有的医院虽然没有明确的规定一定要先缴费后治病，但是它也确实没有什么解决办法？那么最终可能就是像您说的，可能就是把这个压力推给了接诊的医生，那么我们在座的医生有没有遇到过类似的情况？就是说比如说你接治的这个患者没有钱治病，然后你们会怎么办？是自己掏钱给它垫付呢？还是有其他的一些解决的途径，或者觉得应该怎么做呢？有没有一些观点和想法？
观众1：我们医院是先收住院押金，如果没有住院押金或者没有带够，就先让医生或者主任写一个担保，如果他没有还上这个钱，是你担保的，那么就会由你来最后垫付；是这样的。医生或者科室主任写担保。
主持人：这样的话，医生或者科室主任是不是非常有压力？
观众1：那肯定的呀，但是大部分人还是能垫上的。
主持人：你说的是在一个比较紧急的情况下，当时没有带够钱。
观众1：对。
主持人：如果这个患者是那种流浪患者，根本就没有钱，这种情况怎么办？
观众1：我们医院可能比较特殊，我们医院必须有家属或者其他人陪同才能住院，所以一般没有那种情况。
观众2：我们经常遇到这样的病人，但是每个病人欠费的态度不太一样，有的就是确实因为没有钱，那长期住院呆着，他没有钱结帐你又不能让他走，可是他住院的时候又一天天的累加更多的费用，但是到最后的结果也只能是找各种的途径去减免，还有的就是治好了病悄悄的走了，然后你按照什么身份证等等一查，要去很远地方追这笔钱，成本太高，还有的更是有一些患者是家里没有钱的，把病看好回家卖房子，当然我们只能补充它一部分的费用，剩下的费用鉴于他的一些行为还是医院自己消化了，没有更多的途径，没有接到过什么哪的捐款，捐助顶多是院内自己的职工，几百人几千人能捐多少，因为现在医疗费用也是日益增加，所以我也希望借鉴一些国外的医院的经营模式，包括有一些政府的福利和一些社会的募捐，还有一部分是医院自己的盈利，我觉得单靠政府可能也是一个负担，单靠医院自己经营，把医院当一个企业来经营，我觉得不太合适。但是主要看募捐，费用也是有限的；我觉得搞慈善的不该是医生，我想去搞慈善但是我没有能力，有时候看到外地来的病人，经济条件很有限，比如说他做了两次化验，我们可能就给它记一次费，但是其他的成本还是我们科室自己承担，我们在做医生护士本身的职责以外，也在默默的做着慈善，只是大家其他人不太知道。
主持人：但是我们主要的服务范围还不是做慈善，所以那是很有限的。
观众2：对，我觉得单靠我们自己很少的一部分人来做慈善，满足不了大部分人对一些紧急医疗情况的需要，供需是不太成比例的。医生行业的收入和地位现在来说不是特别的高，我做慈善的能力非常的有限，也是非常的爱莫能助。
主持人：我们的两个医生都谈到了，也就是说遇到这种欠费问题，也是比较多的，确实感到非常的无奈。
王岳：所以我就想到，我就想给大家出一点主意，我前不久比较关注这个。有一个寻找流浪宝宝，就是走丢的孩子的网站，我发现很有意思，其实原来只是一个纯粹民间的这么一种公益性的一个小社团组织，那么它搞了一个网站，他们慢慢的把这些需要别人帮助他们寻找走丢的或者被拐骗的这些孩子的照片都列在网站上，那么这个网站现在成了国内很有名一个访问量很大的网站，互联网，大家不要小瞧它，它的作用是非常大的。所以我在，确实，像刚才医生说到的，我自己的力量是很微弱的，我自己改变不了这一切，我能够带动多大的慈善行为吗？不会，但是我们需要一个团结的机制，我们应该形成一股合力，如果我们把每一家医院因为这种情况解决不了的问题公开了，情况会是怎样呢？现在大家都把它锁在柜子里，谁都不把它拿出来。我想你把它公开了，这就会引起整个社会的关注，这就会有一些人，其实双方的信息就对称了，另外我也知道，前不久有一个北京某医院收治了一个天津的肛门闭锁的先天畸形的小孩，一个北京很善良的母亲她看到这种情况，她觉得无法容忍，但是她也是有一定的经济实力，她就跑到天津去做这个好心人，把这个孩子接到北京治疗，所以你会发现实际上也有很多有爱心的人，他想做这件事，但是他打不开医院的柜子。所以我们有的时候其实真的把这些信息应该公开了。
主持人：好，我们刚才谈到了我们医院医生的无奈，下面我们也是看一个小片子，看看这个医生的无奈是怎么样的？
（看片子：医生垫钱救患者
小品形式
旁白：小江是我的同学，三年前他在一所公立医院上班，是一名外科大夫。刚上班不久的一次夜班，小江遇到了这样一件事。
场景：两三个青年扶着一名拖着一名满脸是血昏迷不醒的伤者进来。小江和护士赶快帮忙将伤者扶到椅子上。
小江：“这是怎么伤的呢？”
青年:：“我们也不太清楚。”
小江：“不清楚？那你们是他什么人？怎么发现的他呢？”
青年：“我们不认识他，那什么，他就交给你了，我们还有事，先走了。”
场景：几个青年匆匆忙忙溜走了，小江和护士拦了一下也没拦住。小江转过身和护士赶紧为伤者做了简单的检查，发现并没有太大问题。
护士：“江医生，这个病人有几处表皮刮擦伤，右臀部有一处较深的利器扎伤，但没什么大碍，伤口已经处理了。”
小江：“嗯，再打一针破伤风类霉素就行了。”
场景：这时患者醒来。
小江：“你醒了？刚才已经给你检查过了，没什么大问题。对了，你这是怎么弄伤的？”
伤者：“我是从乡下来城里打工的，今天刚到，工作还没找着落，却被那几个小流氓给抢了，还把我打昏了，我现在一分钱也没了，唉，怎么办啊”
场景：听了这番话，小江和护士面面相觑。
护士：“江医生，他没有钱，你看这破伤风类霉素还打吗？”
小江：“嗯，这种外伤如果不打’破抗’算是医生犯规。万一出点事儿，责任还是要咱们承担。”
小江想了想，从钱包里掏出钱地给护士。
小江：“这样吧，他的钱我替他出了，你赶紧取药给他打吧。然后再开点消炎止疼药。”
护士犹豫：“这……”
小江：“没事，快去吧。”
旁白：第二天，院长上班听到此事后，在早会上刻意表扬了小江这种救死扶伤的精神！
场景：院长拍拍小江的肩，竖起拇指：“小江，表现不错，做医生就要有这种大公无私、救死扶伤的精神，再接再厉啊！”
小江谦逊的点头。
旁白：一个月后，又是小江值夜班儿，接了一个因车祸而脾破裂的急诊患者。
小江：“赶紧准备，患者情况很危急，需要马上做手术。”
护士面露难色：“江医生，这个患者还没交费呢，肇事者跑了。”
小江：“ 这个……唉，先不管，救人要紧，费用的事手术完再说。”
旁白：经过抢救，患者是转危为安了，却欠下了医院五千多元的医药费。院长知道后，仍然表扬了小江，同时也就手术费的事做了安排。
院长：“小江，做得不错，做医生就要把患者生命健康放在第一位！关于手术费，你也不用一次都垫付了，每个月在你工资中扣除一部分就行了。等找到肇事者之后，这笔钱再如数返还给你。年轻人，好好干啊。”
小江目瞪口呆，说不出话来：“啊……”
旁白：小江这人就是不长记性，凡是来医院看急诊的患者，只要说上几句好话他就心软了。只要是没钱的人不收费也给人家做手术。有时还得掏腰包给患者买点儿麻药、消炎止疼药什么的。而院长每次都是先表扬他学雷锋精神。然后再向他索款
场景：患者向小江哀求，患者哭诉没钱，小江同情的目光，掏钱给患者，患者感激
旁白：前些天小江也像逃钱的患者那样不辞而别了。据说是因为实在还不起欠院方的那些救死扶伤款了……为这事儿。院长恨的咬牙切齿。
场景：小江脱下白大褂，留恋的看看周围，无奈的摇摇头离去；院长伸着手臂追赶，气喘吁吁满头大汗却没追上。
院长：“小江这人年轻轻的就没信用！像他这样不守信的人，走到哪里也没好下场！” ）。

主持人：好，刚才片子看完了，大家有什么感受没有？谈一谈。我们看到这个小江因为勇于救死扶伤，最终黯然离开了。在我们这个医疗界好像这样一句话，就是像这种没有钱的患者，如果不救，患者没命；救了，自己没有命。我们医院医生是有苦衷的，那么患者也是有怨言，长此以往，医患矛盾必然会升级。也有一些地方其实也在努力的采取一些措施，比如说2009年6月，广州市在重新修订《广州市社会急救医疗管理条例》的时候征求公众意见，其中有一项是承担院前急救任务的医疗机构不得以任何借口拒绝抢救和收治急危重伤员，否则最高罚款2万元。也就是说他们提出一个经济处罚一个手段，大家对这种经济处罚觉得怎么样？这种方式会不会有效呢？
王岳：第一，这个处罚罚款不一定有效，因为每个人脑子里有一笔帐，会算，2万一次，那么给我带来的经济包袱是几万，这里会涉及到一个平衡，利益的平衡，我觉得包括刚才这个片子，我们应该深层次去抨击或者指责的，所以我刚才看了有点好笑。这个院长太好笑了，我觉得这个院长应该撤职查办，如果做院长做到这种程度，谁都可以做了，那么它把所有的危机转移给底下的医生，让这些医生去承担因为急救病人所发生的费用，这是非常不应该的。
主持人：应该处罚院长？
王岳：第一应该处罚院长，第二条还应该规定什么？就是任何医务人员因为急救而发生的费用，不能够和医务人员的个人利益有这种挂钩或者这种关联关系，而且更重要的，我觉得其实像广州市这个条例，是政府一级出台。那么政府出台这样一个地方性的规章，它更多的还是想想开源的办法，怎么从卫生行业多拿一点钱来，实际上前不久我们讨论公立医院和私立医院在中国的比例，特别是中国的私立医院为什么不像私立医院？实际上这里都有一个问题，就是税制的问题，中国之所以很多慈善人士不捐款，只交税原因就是你的免税制度有问题，如果你的免税制度是像发达国家一样，导向这种公益行业，比如说你给教育捐款了，你给学校医院捐款了，你给博物馆捐款了，你可以拿着等额税票去冲减你应交税额，我相信有很多人给医院捐款。因为有很多人它实际是希望把钱交到这里的，可能这个办法我觉得效果不一定好，而且往往我们的立法是这样的，立的处罚你会发现，你5年都罚不了一个，我们的立法不知道立给谁的，就像我们的医疗事故处理条例包括北京市的，有重大医疗事故我要吊销医院的医疗许可证，我心想你不是开国际玩笑吗？你抵消医院的医疗许可证，吊销的时候心就疼，这种法是没有什么优势的。
主持人：王主任对这个不太认可的。
朱燕宁：我们医院是这样的，救护车拉来一个急诊病人，放下就走了，我们不管什么情况都是抢救的。有钱的就交，没有钱就不交，每年都有这样的，呆帐坏账就是这样产生的。这是一个医院的一个规矩，也是一个医生的职业道德。
主持人：我们医院对这种情况是不会推诿的？
朱燕宁：对。第二，当班的医生就按规定的制度去救，医院也不会让你去签字让你自己掏钱，那是没有道理的。这些年以来一直是这样的。那么第三，我们现在有一个比较好的机制，我们医院在两三年前新成立了一个机构——社会工作部，它也是一个行政管理机构，它有一个非常重要的责任去募集善款。那么很多就像刚才王老师说的比较有钱的人，或者有一些单位，愿意做这些事情。而且他们觉得从一个医院的名义去募集这个钱，我的目的是给我医院急危重症的病人，那么我要甄别它。比如说一个科室有一个病人，很危重，但是他没有钱，我收他进来了，那么科室就会给这个社会工作部一个报告，希望拿一些钱救急一部分，那么社会工作部要到病房了解这个病人的情况，甚至他家庭的情况，以及他与当地的什么部门有联系，核实以后，医院讨论可以给他多少钱，完成它在医院的救治。我们医院已经有这么一个机构，已经在做这个事情了。但是像我们国家这么多医院是不是每个医院都能做到这个样子，我不知道，但是我觉得我们这样一个大型的医院有这么一个机构做这些事情，而且有一些非常危重而且贫困的病人得到了救治，我觉得非常好。那么第四点我觉得就是强调政府管理部门的这种职责，我觉得我们国家已经有很多的这种医疗政策，什么医保什么社保什么方方面面的，都希望把医疗救治的覆盖面覆盖的越大越好，越全面越好，这样它就可以非常非常大的减少了这部分人的数目。
主持人：这也是一种化解。
朱燕宁：我同意王老师说的，绝对不能就是说这个院长目前你把这个事情推到一线大夫，这个绝对是太糟糕了，不可以这样。
主持人：好，那么我们看到，王主任提到的那个想法其实在协和医院已经开始实施了。也就是说这个我们国家对于救死扶伤的呼声都很高，但是实施起来会有一些问题，那么可能就是有一些责任不太清楚，有这个原因。那么刚才您提到说在医院我们有这么一个机构，可以募集善款。有的人呼吁我们在社会上建立这样一个救死扶伤的基金，然后我们医院有这方面的没有钱的这种患者，我们医院从这里面可以得到一些补偿，然后这个渠道可以向社会多方的去征集。
王岳：实际现在也有很多这样的基金会。我觉得还是信息不对称，我有一个朋友就在一个NTO组织，有很多的资金，他说我很愁，为什么？找不到好项目，就是花不出去的钱；另外一方面我们医院有时候真的没有钱，你比如我印象比较深的，我们有一个叫微笑列车还是叫微笑行动，就是腭裂的这些孩子，实际它有专门的基金会，如果我们的医院发现了一个新生儿腭裂都可以向这个基金会提供申请，由基金会来出钱。
主持人：其实我们也关注有很多的像您刚才说的腭裂的还有一些白血病、脑瘫的儿童，像这样一些专项的基金会，这也是我们看到大家为这些事情做一些努力，做一些工作。那么我们有没有基金会或者其他解决这种救死扶伤的渠道呢，原来考虑过这个问题，有一些好的办法吗？好，我们先讨论到这里！

第二节：救死扶伤VS规章制度
主持人：
我们说作为医生治病救人是义不容辞的责任，但是在一些特殊的场合特殊的情况下，也要视情况而定，不能一概而论，那么下面的几幅漫画就展示了几种特殊的情况我们一起来分析讨一下。
（短片）：一位老人在家突然昏迷，家中只有一名保姆，无奈叫120车急送医院。经初步检查诊断为急性脑出血，急需手术，清除血肿、减压。可是，打电话通知在本市工作的病人儿子，但至今未到。保姆又不愿为手术签字。病人的病情危重，是不是一定要等待家属到来签字呢？
主持人：这是一个比较特殊的情况就是病人急需做手术，而没有人去签手术同意书，这种情况下，怎么办呢？大家认为应该怎么办，有没有遇到过这种情况？
观众1：如果可能更合适的是找一个公正机构，包括对这个电话做记录，表示你同意等。
主持人：那么两位专家分析一下。
王岳：其实这个片子里还要分具体的情况来看，因为按照《医疗机构管理条例》的规定，如果病人意识不清，又无法联系到家属的情况下，经过医院主治医生提出医疗处置方案，主管医疗的院长批准后就可以手术不需要签字的。但是还有一种情况比较难处理，就是其实看您这个片子是能联系到家属的，比如说家属可能电话通知他儿子，他儿子已经说了马上就到，同意手术。儿子肯定这么说，你别等我了，先手术吧，救老爷子是关键。所以我觉得有他这个电话的这么一个经过，事实，医生完全把他记载在这个病例，然后就可以实施手术了。
主持人：不用说需要我们的医生找一个公证处。
王岳：不用找一个公证处再公证了。
主持人：只要有记录就可以。
王岳：没错，其实我能够通过这个医生的观点看出来，这几年医生被告怕了，我们的医生接受的教育都是把证据做扎实，实际我们想想我们平时所写的病例，你写的每一句法，在法庭上如果不存在涂改，或者恶意篡改的话，它都是认定事实的铁证。那么你的病例除了同意书往往患者签字，病例都是你单方写的，为什么法院会去相信呢？就因为我们就相信您的病例是真实的，这块不需要再找公证处了，我找公证处，估计老爷子已经死亡。所以我们就记载上就可以了，当然在这种情况下，我建议这种情况要向主管医疗的院长请示一下。
主持人：有一个上级的批准。
王岳：对。

主持人：那么下面我们再来看第二种特殊情况。
（短片）某甲，女，23岁，因失恋服用了大量安眠药，送到医院时已处于深度昏迷，呼吸浅慢且不规则，四肢强直。医务人员立即对某甲进行了抢救，在洗胃导泻的同时，每日补液3000-4000ml，并给予正压补氧。伴随着医务人员的救治，某甲的状况明显好转，意识逐渐清醒。但没有想到，某甲突然拔掉氧气管和输液针。试问作为医务人员的你此时该如何处理？
主持人：这个情况就是病人不配合，然后自行决定治疗方案或拒绝治疗，遇到这种情况我们应该怎么办呢？我们请一位医生来回答一下如果你遇到这种情况应该怎么办，您来谈一下好吗？
观众2：因为我们院是专科医院，我看到这种情况是不是怀疑她得了抑郁症，先考虑一下，如果我们医院的话，我们病人大部分精神有问题，所以我们就先经过家属同意，如果家属认为她有病，需要治疗，可能我们就强制治疗了，就是这样的。
主持人：从您的职业的角度。
观众2：对，从我们医院来考虑，强制治疗可能就是的。
观众3：我觉得要遇到这种情况是不是先给她在心理上做一下治疗，心理治疗之后，一边心理上的治疗一边再给他进行医疗上的治疗。
主持人：好的，我们刚才看到这个患者应该意识是清醒的，然后主观意愿是我不愿意接受治疗，那么另外还有一种情况就是这种人是醉酒了，就是说它已经意识不清了，可能受到一些伤，医生给他治疗，但是他不愿意治疗，因为那个时候他已经没有什么意识了，这种情况应该怎么办？这应该是两种不同的情况。
王岳：其实这两种情况性质还不一样，其实我做过这个测试，我问过绝大多数我的学生说，如果是一个服毒的少女你们救不救？几乎是百分之百的当然要救，这还用问吗？那么在问他们这个问题之前，我问他们的问题，我们要不要尊重病人的意愿，他们又说我们要尊重。
主持人：就是一个矛盾。
王岳：你会发现这个女孩的意愿很明确，别救我，谁救我我跟谁急？我就不想活了。那么就等于说她不想活了，为什么我们本身要尊重病人的意愿，现在她遗愿又很明确，不想活了，你为什么还让他活，这就是因为病人所作出的这种选择是违背社会的公序良俗的，从法律上这种意思表示是无效的，也就是说她所做出的意思表示是轻生，这个社会道德标准我们的公序良俗不提倡人轻生的。所以作为医务人员那么我们就不能让她死成，你想死没有那么容易，就不能让你死，我们就要救治你。确实是在绝大多数情况下，我们应该和病人处成朋友，我们应该去征求病人的意见，最终由病人来决定治疗方案的选择，但是在极其特殊的情况下，医生就有一种特权或者叫干预权，它可以违背病人的意愿去实施一种救治，比如说我们刚才举的自杀这个例子，就是。你刚才提到这个醉酒，这个性质就不一样了，这个病人的意思表示不是违背公序良俗的，这个病人本身它是没有表达意愿的能力，短暂性的，他可能因为饮酒他现在已经意识不清了，在这种情况下实际他本身也是病了，他可能酒精中毒，他还有一种很大的危险，他可能呕吐之后误吸造成窒息，如果这个时候没有照顾他，他有生命危险的，那么这个时候该怎么办？医生首先要报警，包括我们刚才讲的那个女孩，报警之后都应该在医院里留院观察，不能让他自己就走了。
河北曾经出过类似的问题，河北的一家很大医院，他就诊了一个酗酒者，这个酗酒者被好心人送到医院之后，吐了一地，吐完了之后他就说：没事，我这个天天晚上这样，你不用管我我们家很近，两条马路就到了，这个医生就没有把握住这个原则。所以这个病人就走了，走了之后第二天清洁工就在他们医院不远处的一个花园里发现了这个人的死尸，这个人可能出院之后风一吹一晕又栽倒到花坛里，结果就是因为呕吐窒息就死亡了，那么医院是对这个人的死亡是要承担一定的责任。所以我觉得这两种情况还不太一样。
主持人：也就是说无论是从患者的角度考虑，还是我们从医院自己这个角度考虑，都应该是，比如说像这种情况我们应该是及时去救治的，而不应该是就放任他走了。朱大夫有许多遇到过这样的情况？
朱燕宁：我觉得这个病人因为你刚才说了很清楚，她在昏迷的情况下，你已经给她实施了救治，那么后来她提出不同意见是她完全清醒过来以后，她完全有自己的思考，已经不是在一个病态的情况下，在这种情况我倒觉得允许她选择自己一个治疗方案。就是说我们让她到病例上写上一是我们的治疗方法，我们的整个过程，一个让她写上她自己的意愿，就是我已经清醒了，我现在不愿意采取这样的治疗了，我愿意回家休息，或者怎么样，那我觉得她签了字以后，也可以走，我觉得也可以有这样一个另外一条出路，不是说我们非要强制的说我就要怎么治理智，我觉得刚才大家说的我也同意，但是我觉得还应该有另外一个，这可能也是一个。
主持人：这个问题我们两位嘉宾在最终的处理方式上可能还有一点点的不一样，我刚才就想，刚才王主任提到报警，如果是在校的大学生，跟他的老师，或者是跟他的家属联系上我们是不是可以采取这种方法？
王岳：可以，这当然是可以的，而且我觉得这时候确实其实一个医疗的行为我想行医的目的怎么去定位它的问题？我还是感觉就是说，尽管有很多法学界的人认为医疗是一个合同关系，但是你会发现医疗行为在法律这种合同本质中充斥着一种人文和伦理的精神在里面，很难像我们平时合同关系那样清晰的界定它的边缘，所以比如像在这种情况下，当然如果这个病人还不在危险期，我想很多医生也知道怎么做，这时候不行，那不能听它，说这个比如脱离危险了，把管拔了，那他又不出院，有的说，不管了，你自己出院就算了，自生自灭跟我没有关系了。但是很可能他真的不出院，他穿着病号服这时候就要爬窗户跳楼，这是很有可能的。我想只要在医院的这个范围内，可以控制的范围内，你对病人的生命和安全都要注意，这种善良的注意法律有一个词良父义务，要像一个善良的父亲一样对一个未成年的孩子一样，尽管它成年，尽管它甚至以后四五十岁了，但是在进入医院这个领域里，我们真的要把它当成一个弱势去看，所以我想可能遇到这种情况也不能安全的签个字走人，也不合适。

主持人：刚才我们分析的两个特殊的情况，下面我们来看一下第三种特殊情况是什么样的？

（短片）火车上，一位旅客突发疾病不省人事，列车员广播，希望列车上的医生乘客可以来帮忙检查治疗。王医生正好乘这趟列车出差，听到广播，想去帮忙，可是又担心万一患者出现意外或自己掌控不了的情况惹麻烦上身，犹豫不定。
主持人：好的，这是一种在医院外遇到了需要抢救的病人那么你作为医生在医院外应该怎么做呢？这种特殊情况，我们大家每位医生来表达一下自己的看法，如果你遇到这个情况怎么办？
观众4：我前两天就遇到了，我是在飞机上，回来的飞机下降的过程中，机场广播说有一个乘客突发心脏病，需要医务工作者前去帮助，后来我就也没有什么犹豫的，后来我就找机组人员联系，看一下那个病人，当时和我来的还有一个是男性的外科医生，我们当时检查了一下那个病人，我们做的只是数他的心率，别的什么都没有，但是我觉得如果碰到这种紧急情况，如果有一点专业知识的医务人员应该去救的。
主持人：好，有没有想到一些意外的情况比如说你过去了，万一发生一些什么紧急的危险的情况，会不会自己担责任？没有考虑这些。
观众4：先看看样子什么情况，担责任只要把那个病人什么情况处理好，责任都是后面的事了。
主持人：好，谢谢，我们看刚才这位医生自己作为一个专业的从医的工作者遇到这种情况还是首先是义不容辞的站出来，可能没有想太多的。
王岳：我想绝大多数医生都会有这种本能的冲动，而且当你救治完病人之后，我相信当你回到座位上你心里会有一种自豪感满足感，其实帮助别人真的是会为自己带来快乐，但是确实像你刚才问的，有没有责任，很多医生，所以说我说这些年学法律学坏了，他们说怎么学法律学坏了，我说学明白还好，如果法律没有学明白，法律就成束缚医生的枷锁。
主持人：对，把什么事情都要想到最坏的结果？
王岳：真有的学生问过我这个问题，我们这个不算非法行医吧？
主持人：下面我们会讨论到这个问题的。
王岳：实际上你会发现对这个是没有问题的，这是完全合法的，不属于非法行医。而且即使你出错了，你会发现法律对这个时候医生的救治行为的判断过错的标准和在医院里抢救病人是完全不同的。
主持人：对，就像我们刚才这位医生说的，过去了以后什么都没有，只能是先数数心率。
王岳：对。也没有什么好办法，所以我们不仅不用担心承担责任，而且我觉得我们应该真的去帮助这些人，因为我们有一天可能在飞机上晕到，如果我们不帮助这个人，这种社会规则就会使我们本人身受其害。
主持人：换位思考，推人及己的。好，那么朱大夫您从医这么多年，有没有遇到过在医院外需要救治病人的情况。
朱燕宁：遇到过，我在飞机上也遇到一个病人，也是一个很年轻的女孩子，突然肚子疼，大汗淋漓，缩卷到靠窗子的那么一个小座位上，飞机就紧急呼叫，有医生的话可以去看，然后我就赶紧跑去看了，然后问问她的年纪，那么作为妇产科可能关心她的月经情况，她以前有没有这种疼痛，那么经过问了以后，我判断还是一个痛经，然后让服务人员又问同机的乘客有没有带止痛的药物，还真是有人带了镇痛的药物，赶紧给她吃了，这个空中的服务人员非常好把她挪到头等舱，然后让她躺下给她很好的照顾，因为我们是到深圳，飞机的时间很长，中间看过她几次，她吃药以后，这样盖着毯子就慢慢好了，一直到下飞机时候她脸色也缓过来了，非常地感谢，我就觉得跟王老师说的一样，能够帮助别人还是很高兴的。
主持人：那么对于这种情况我们大家的观点都是一致的，无论是什么情况都要首先站出来，然后去检查做自己力所能及的事情。
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第三节：小处方VS大处方
主持人：
好，这一节我们首先来认识一个人，这个人大家应该是有所耳闻，她就是被小处方医生的王争艳大夫，下面我们首先来看一下媒体对她的采访报道。

（小片）
在汉口医院金桥社区卫生服务中心，记者看到了正在为患者看病的王争艳大夫，当我们问到她开的处方平均每张不超过八十元，有的甚至只有两毛钱时，王争艳大夫竟然跟我们急了。
王争艳：“我只知道给你看病、开药、检查，我哪有哪些脑筋去看那些价格去，那不是把我累死了！”
“你要看他得的是什么病，你不能刻意追求，你一定要按原则来，该做什么检查做什么检查，该开什么要开什么药，按医疗的原则来，这是前提，其次才是良知、医德。”
而记者在医院随机采访几位来找她的患者，他们说王大夫就是为他们省钱、为他们着想。
患者：“她开的一个月的药80几块钱，我去其他医院看病得800多块钱。原来药是越吃药越好，血压是越来越高；她这一次性就把我的血压降下来了。”
记者问王争艳，有人说开小处方非常难，王争艳认为，这有什么难的，一点都不难。王争艳：“按照医疗原则该怎么弄怎么弄就完了嘛，我觉得不难，很自然嘛。”
记者：“开小处方的诀窍在哪？”
王争艳：“你看他需要什么，对症嘛，他只需要这么一点就给他这么一点。我一般习惯性要问他，以前用过什么药，有没有效果，这是一个判断的依据；第二个，你家里有什么药，家里有的很多药就不需要开了，最后剩下的就是我需要开的。那需要开的不就很少了吗？及病人所急，想病人所想，你要真正做到就行了。”
中午午休的时间我们看到，王争艳边吃着自己带的盒饭边跟患者聊着病情，不仅常开小处方，有时她还会垫钱，几块钱的挂号费，十几块钱的药费。
患有世界罕见的疾病的王荣华，理论上应当长期住院，但是王荣华穷得连医保中自己支付的部分都拿不出来，这时，好心的王大夫不仅答应帮王荣华垫付医药费，为了给患者省钱，她还调整了治疗方案。
患者妻子：“她说我把药方给你开好，你就到药店去买药，便宜一些。我真的是从来没有碰到过这样的医生，除非是自己的姐姐、爸爸妈妈，这样的医生才能够做到。我先生的这个病情，就是通过王医生看病的方案，维持了我先生身体11年了。”
采访中王争艳将自己所做的一切归于她的老师，一代名医裘法祖的教导，做医生要做“上医”。
主持人：好的，刚才我们一起来认识了一下这位小处方医生王争艳大夫，那么小处方医生可以说是一种表象化的描述，它本质还是对王争艳医生这种坚守职业精神一切为病人着想的一种肯定和赞誉，那么人们对王争艳的这个拥戴从侧面也反映出了大家对目前存在的大处方大检查这种过渡治疗的一种不满，那么这节我们就来分析一下过度治疗。首先我们想了解一下，请嘉宾给我们介绍一下，目前我们这个过度治疗的现状是怎么样的，都有哪些原因造成的呢？我们来谈一下。

王岳：这个过度治疗的概念确实有争议，包括侵权责任法在起草的时候，原来有一个条款就关于过度治疗的问题，我想这里老百姓质疑最多的可能就是大处方这些问题，特别是违反常规和诊疗规范去使用药品或者检查。比如说举一个例子，我们很多的大医院你会发现在门诊药房里，都有很多输液的床位，我一次陪者一个外国朋友去他们就看到这个输液，他们就提出他们的观点，他们就觉得你这些病人是不是住院没有床位所以在这躺着，实际从他们看来当一个病人静脉循环系统开放了，这个已经说明病人很重了。当时我跟他说不是，这都是门诊感冒，得点小的感染，弄不好眼上长一个麦粒肿，都能给你吊一瓶。但是他们就觉得很吃惊，实际上如果你翻开卫生部和中医药管理局颁布的抗菌素使用指导原则你会发现，它抗抗菌素使用原则有一段话很重要，说“轻症感染，意识清醒病人首选口服医疗，意识不清症状严重的重症感染选择肌肉注射或者静脉给药，如果症状得到控制或者意识恢复，要立即调整回口服用药”。这就是我们国家目前卫生部颁布的白纸黑字的诊疗规范。但实际上，你会发现在医院里，这个贯彻得并不好，换句话说，已经很多的医生在违反这个规范在用药，那我认为这就叫过度治疗，那么这种过度治疗给病人带来的不仅仅是一个经济上的费用高，它会给病人增加很多的风险，比如说我们都知道，给药途径的不同，会发生ADR药品不良反应的几率就不同，也就是说口服用药相对比较安全，但是如果你选择静脉给药它实际是很危险的。它有很多的不可预见的这种不良反应发生，比如说过敏，甚至于我曾经见过一个用这个四代的喹诺酮药物导致双目失明的。那么你一个普通的上呼吸道感染到了三甲医院医生给他用四代喹诺酮，最后弄的双目失明， 你说这不叫过度医疗吗？所以老百姓所质疑的我想是这些，就是你医生没有按规矩给我用药，你违反了你那个规矩，伤害了我的身体，有一点经常我说，医生图财没有错，但是不能害命，如果用害命还图财太可悲了。??
主持人：好，刚才王主任刚才给我们大概介绍了一下目前我们国家过度医疗的一些现状，那么我们这个医生觉得哪些是过度医疗呢？有没有一些看法。
观众：比如我咳嗽，我去当病人到医院看病，现在基本上没有大夫给你听诊，认认真真的去拿起听诊器去听，直接让你去拍胸片。我去做产检没有人给我摸，摸胎位，都是说你去做B超，我说为什么要去做B超，你是要看胎位吗？她说对。
主持人：全部依赖这种高端机器。
观众：但是反过来我在医院里也了解，医院买了这些机器，你每个月维修费用从哪出，病人不来做检查，这个机器有什么用，谁去养活那个机器对不对？所以也有一部分矛盾在里面吧，我认为。
主持人：好，谢谢，这位医生从自己的一些亲身的经历能感受到这种过度治疗。我们简单的总结了一下，就是造成过度治疗的一些原因我们来大概分析一下，比如说有制度不完善，经济利益驱使，就像刚才这位医生提的医院买了这种大型的设备，可能引发这种诱导的需求；另外就是医患关系紧张，这个医疗纠纷中举证责任倒置这个制度让医生非常的注重自我保护，就像您提到的，可检查的可不检查的，一定要检查；还有一种就是有一些患者对疾病认知观念，现在有很多的患者自己没有正确的认识，比如我感冒了，我就要求快。
朱燕宁：我记得我们在做住院医生的时候，我们的老师当然他们现在有一些还健在，也都80多岁的年纪了，那时候交给我们的就是有两个原则我记得特别的清楚，就是说你这个抗菌素一定不要用最高级的那种，你觉得这个一定选比较低级的口服的，你给病人能够控制住就可以了，这是一个原则；第二个就是说你尽量少用药，用一种药可以治这个病的不要用两种或者三种药去治，所以我觉得他们本身在处理病人的时候，也是这样子的，那么他们教给我们也是这样的。就像一个文化传下来，所以这样几十年以来就是在北京市卫生局前些年年年都做一个统计，就是在你医院总的资产中，你的药品的收入占你收入的这个大概百分之多少，那么很多医院药品收入可以占到医院总收入的50、60%，这是很平常的。但是协和医院一直没有到40%，一直是30%多，我们觉得这个就是一个老大夫给你这么一个观念、一个传承。
主持人：刚才我们谈了一下这个过度治疗的一些情况，包括它的原因，那么过度治疗它会带来哪些危害呢？这个我们再来简单的讨论一下，首先对患者造成的危害了，那么美国有一个这样的结论，说过度医疗致残致死的后果远远超过了自然灾害、战争、空难、交通事故等等造成的伤害后果。是不是这样的？比如说冠脉造影是不是会对患者造成一些伤害呢？假如说这个可做可不做，如果做了会不会多一些伤害呢？
朱燕宁：它造影肯定是一个有创的一个检查，有创的检查对病人都是有风险的，你做以前它要知情同意了，也许顺利也许不顺利，不顺利的情况下，病人就是一个生命的一个代价了。病人确实有风险， 。
主持人：那么对患者带来伤害其中有一些群体他们是什么？癌症肿瘤患者，那么卫生部新闻部发言人毛群安就曾经说过，一个人一生中健康方面的投入有60%到80%是投放在临死前最后一个月的治疗上，也就是说对于这个癌症肿瘤患者过度治疗其实是收效甚微的，而且还会造成身体其他方面的损害，同时又造成资源浪费以及患者家庭的经济负担。
王岳：这个我想关键就是作为肿瘤医生你的角色的定位的问题，你是定位为一个推波助澜的企业推销员，还是定位为一个为病人寻找一种生活质量最佳的一种解脱方式，我觉得这个很关键。不能把这种特殊病人他最终的发展方向定义为我一定要让他活过来，我一定要把这个肿瘤细胞杀死，结果你会发现肿瘤细胞还没有杀死，可能病人已经让你杀死了。所以我想行医的目的最主要的并不是要一定不要它死，我想医生的天职以前我们认为救死扶伤，但是我认为救死扶伤只是医生天职中的一部分，医生同时还有另外一个很重要的使命，就是要提高病人的生活质量，要让病人有一种快乐的或者说自由的感觉。其实对于这种癌症病人我们从医学上如果已经判断出这个结果，更多的应该去从心理上、从他的这种周围的社会关系这些角度医生做一些思考。我觉得像美国有一个医生叫特鲁多，他曾经把他的工作的内容概括为三句话，第一句话叫有时去治疗，常常去帮助，总是去安慰。也就是说医生恐怕对癌症病人来说治疗已经没有太大的用了，当然我指的是一部分的临终前，特别有一些癌症病人你发现，他已经很痛苦了，而且他已经岁数很大了。
主持人：因为很多家庭比如说如果有这样的病人，可能是希望无论花多少的钱，那么从心理上说他希望是能够把这个病治好，或者是最大的限度的延长这个患者的生命，但是从医院的角度，应该能够正确的客观的认识到这个问题。而不是像您说的推波助澜。
王岳：现在很多的肿瘤药物，我个人觉得政府应该对它采取一些干预的措施，这些药物实际上成了一种图财害命的合法外衣。这些药物一支有的甚至上万元，但是它真正的作用有多大？该不该这么贵，这一万多块钱一支的药物到底钱最后落到谁的手里了？所以我想在这么大的经济利益的诱导下很难让医生不犯错误。
主持人：所以我们这些制度也是存在一些需要改进的地方的。好，刚才我们谈到了对于患者的危害，那么对于医生有没有危害呢？那么这种依赖长期以往可能就会导致医生的临床的医疗水平下降。那么对于整体的医学发展也会造成一定的影响的。
王岳：我觉得对医生最大的危害是医生也有一天会被过度医疗的，这才是危害。我们每个人现在如果不及时的不赶快的改变这种现状的话，我们自己看病都没有安全感，所以这个我想是最大的危害。而且我想告诉每个医生，你要相信，就像这个行业的规则，过度医疗不是某一天整个社会都过度医疗了，而是一个医生过度医疗带动周围的医生过度医疗，周围的医生过度医疗带动科室。可能这种学坏要想改变也不是一天能好的，它必须要从什么？我们每个医生做起，严格的自律，按照我们的诊疗规范去行医，抵制住商业的诱惑，只有这样我们一个医生改变了，才能带动周围的医生改变，带动周围科室的改变，带动周围医院的改变，这个东西绝不是说某天它就没有了，它一定要经过一个过程，就像环境污染一样，它不是一天产生的，也不会一天空气就净化了。
主持人：是有一个漫长的过程的。就像您说这个社会环境是非常的重要。
王岳：关键是我们每个人都是责任人，这个是要告诉医生的。
主持人：那么朱大夫能不能给我们谈一下刚才我谈到的这个过度治疗，医生过于追求这种高精尖的这种技术设备，依赖于这些设备，而忽略了自己的临床的基本功，这样对医生有什么影响呢？
朱燕宁：比如说我们妇产科本身就是这样，你这个本身的诊断你要有一个很好的体格检查，比如说盆腔检查，我们现在就是病人你拿B超，拿一个核磁拿拿一个什么东西来，我觉得我首先不去看那个，比如一个子宫肌瘤也许它B超写上6乘几乘几，然后是怎么着，但是实际上我们要求比如一个子宫肌瘤你到我这就诊的时候，大概你这个瘤子和子宫加在一起像一个怀孕3个月12周大小的时候，那么你可能就从这个大小来说它就应该有手术指征了，那么它这个B超不会告诉你多少周大，这个东西完全靠你自己要摸，这个完全是一个经验；另外你子宫内膜易位症，在这种情况下，B超、核磁这些东西是查不出来的，只有靠你自己去做双合诊去做三合诊去摸，摸到这个结节然后它有触痛，然后你再加上有一个血的一项的化验，你可以给它做出一个诊断，所以很多东西不是光靠你这些机器你就都可以诊断的，这些也是需要你多少年这样不断的能够通过自己的问、触、摸这样积累经验，然后你才能够自己丰富起来，你才能成长起来。一个医生的成长是一个这样的过程，不是说靠我看这个报告能够成长起来。
主持人：好的，谢谢。
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