处方调剂中的药学服务

处方调剂中的药学服务

　　□张石革

　　严格用药剂量的审核

　　《处方管理办法》规定：“处方量应遵照药品说明书的常规用量使用”，超量应用应注明原因并在处方上再次签名。药品说明书规定剂量一般是指18～60岁成年人一次给药后产生治疗作用的剂量，低于剂量可能对治疗无效、低效，延误病情；超量可致中毒或不良反应。

　　“量变到质变”最典型的注释是药品，剂量关系到疗效和毒性。能引起最小药理效应的剂量称为最小有效量(阈剂量)；使疾病获得疗效又较安全的剂量称为治疗量(常量)，为用药极限；超过常量，有濒临中毒可能的剂量为极量，为允许使用的最大量。能引起毒性的剂量为中毒量；致人体死亡的为致死量，但不属于剂量的范畴。因此，药师对处方剂量应格外重视。

　　山东省一农民给果树喷洒农药对硫磷(1605)后感到身体不适，出现毒蕈碱样症状(腹痛、瞳孔缩小、流涎、支气管痉挛)；烟碱样症状(肌纤维震颤、抽搐、心率加快、血压升高)；中枢神经症状(疲乏、烦躁、惊厥、昏迷等)，临床诊断为“有机磷中毒”。静脉注射阿托品4毫克，并静脉点滴葡萄糖注射液，1小时后病情加重，虽经抢救，但20分钟后死亡。分析原因为：阿托品剂量不足，未达到“阿托品化”；阿托品不能破坏磷酸酯类物质，不能使被抑制的胆碱酯酶恢复活力，不能分解乙酰胆碱，对由高毒类农药所致重度中毒应同时联合应用氯解磷定。

　　阿托品仅能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，但对烟碱样作用无效，不能制止肌纤维震颤及抽搐，对呼吸肌麻痹也无效。轻度中毒者，可单用阿托品；而中度与重度中毒者，则必须与解磷定等胆碱酯酶复活剂同时应用。应用阿托品治疗中毒原则是“早期、足量、重复给药”，达到阿托品化，其指征是瞳孔扩大、面部发红、口干、心率加快。肌内或静脉注射1毫克～2毫克(严重时可加大5～10倍)，每15分钟～20分钟重复，直到患者身体上的青紫消失，病情稳定，然后用维持量。同时要避免阿托品中毒。

　　海南省陵水县医院对一入院情况尚好的待产妇女进行催产，上午10：30阴道内放置米索前列醇片100微克，11:30出现规则宫缩，13：45宫口开放7厘米，14：45在接生过程中，发现子宫破裂，子宫破口约12厘米，腹腔积血5000毫升，该妇女因失血过多于21：15死亡。分析原因为：米索前列醇剂量过大，一般用量为25微克～50微克；米索前列醇可软化宫颈，增强子宫张力及宫内压，缩短产程，利于分娩，但不良反应与剂量呈相关性；在阴道后穹隆放置米索前列醇片后应平卧30分钟，警惕因张力因素可能出现的危险(出血、宫缩、生殖器破裂)，应观察6小时。

　　做好给药时间的监护

　　人体生物钟规律即指体内调控某些生理、生化和行为有节奏地出现的生理学机制。如肝脏合成胆固醇时间多在夜间0～2时；血小板双相聚集性的增强在晨起6～9时；胃酸分泌于晨起5～11时最低，下午2～次晨2时最高；胰岛β细胞分泌胰岛素早晨开始升高，午后达到峰值，凌晨跌入谷底；同时3餐出现3次血糖高峰，血糖浓度由20μIU/ml而升到50～150μIU/ml；糖皮质激素分泌具昼夜节律，7～10时为高潮(约450nmol/L)，随后渐降(下午4时约110nmol/L)，午夜0时为低潮(由促皮质激素昼夜节律)。

　　同时，许多药物的疗效也有时间节律性。抗心绞痛药中的钙通道阻滞剂、β受体阻断剂、硝酸酯类药于上午服用，可明显扩张冠状动脉、改善心肌缺血，下午服用作用强度则不如前者。

　　哮喘患者呼吸道阻力增加，通气功能下降，呈昼夜节律性变化：一般于夜晚或清晨气道阻力增加，呼吸道开放能力下降，可诱发哮喘；凌晨0～2时是哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间；黎明前肾上腺素和环磷腺苷(cAMP)浓度、肾糖皮质激素低下，是哮喘的多发时间，故多数平喘药以临睡前服用为佳。睡时，体内皮质激素水平最低，哮喘也多发生在此时，故夜间睡前应用糖皮质激素、茶碱缓释剂，可明显减轻哮喘的夜间发作。

　　心肌缺血、室性心律失常、急性心绞痛和心脏猝死的发病呈现近日节律变化，发作高峰时间均在上午6～12时。其中，不稳定型心绞痛发作高峰时间为6～12时，慢性稳定型心绞痛的发作高峰时间为10～11时。6～11时冠状动脉血流明显减少，心肌缺血、血小板聚集增加，为心肌供血不足高峰，此时也最易发生心绞痛。故上午用药比下午用药更有效。

　　肝脏合成胆固醇主要在夜间进行,合成高峰在凌晨2～3时。主要缘于：胆固醇合成酶系统在夜间合成增加；雄、雌激素于夜间分泌增加，促进三酰甘油升高，使肝脏分泌低密度脂蛋白速度加快；a-唾液淀粉酶活性最高。因此，抑制胆固醇合成的羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)调节血脂药宜在晚间睡前服用。

一般药品适宜的服用时间见下表：

来源 中国医药报

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药房工作人员很好的学习资料！

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