2008年5月22日外科查房记录

2008年5月22日外科查房记录（药剂部分）

一、15床，许某，慢性胰腺炎，胰管内结石。医嘱予以头孢曲松2.0静滴，一天两次，防治感染，西咪替丁0.6静滴，一天两次，制酸，抑制胰腺分泌。654-2 10mg静滴，一天一次，解痉止痛，抑制腺体分泌，改善胰腺微循环。慢性胰腺炎急性发作应常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。选用脂溶性高、渗透性强，能透过血胰屏障的第二、三代头孢菌素或氟喹诺酮类药，并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。也可单用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁。医嘱予第三代头孢菌素防治感染的同时应联合应用硝基咪唑类药(如甲硝唑)以针对G-及厌氧菌的治疗。生长抑素及其类似物(奥曲肽)具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用，疗效远比H2-R拮抗剂、PPI制剂效果好，还能减轻腹胀、腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。如经济条件允许，建议应用奥曲肽，首剂100ug iV，以后以每小时25-50ug持续静滴，3-7天。应用654-2时应注意可引起肠麻痹、尿潴留的副作用。
二、11床，张某，全身广泛性复合伤，抗生素使用不规范，选用高档、联合用不当。从5.7早克林霉素(1.2Bid)、头孢西丁(1gBid)、氨曲南 (1g Bid)联用，5月12日改头孢曲松2g Qd，氨曲南(1gBid)，庆大霉素(16万uQd)。到5月18日改头孢吡肟1gBid，氨曲南1gBid，替硝唑0.4gBid。关于氨曲南用法：1、氨曲南为窄谱抗生素，仅对G-有效，对G+、厌氧菌无效。2、选用氨曲南起点过高，氨曲南仅用于当用青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类药无效时才有效。3、氨曲南经肾排泄，主要用难治性泌尿系感染。4、氨曲南针对一般感染，3-4g/d才有效，剂量2g/d剂量不足。5、氨曲南半衰期短，且为时间依赖性抗生素，需3-4次/d的给药方式。5、氨曲南与头包西丁联用有拮抗作用，不宜联用。6、氨曲南、头孢曲松、头孢吡肟同属β内酰胺类药，同作用于同一细菌细胞浆膜上青霉素蛋白结合酶（PBPS），干扰细菌细胞壁合成而具杀菌作用。由于作用于同一作用位点，作用靶部位相同，产生相互竞争作用。联用时抗菌作用并不加强，副作用不良反应增多，因此氨曲南与头孢类药不宜联用。抗菌药物的滥用，增加细菌耐药性，可能造成二重感染、真菌感染等。建议停用所有抗生素，针对G+、G-、厌氧菌感染，选用β内酰胺类药与β内酰胺类酶抑制剂药，如头孢酮/舒巴坦钠2.0静滴，一天两次。或头孢曲松/舒巴坦2.0静滴，一天两次。对中枢神经系统感染可选用美罗培南2g Q8h，或头孢曲松/舒巴坦。
三、22床，陈某，骨盆骨折并肺部感染，医嘱予以磷霉素2.0 Bid防治感染，氨溴索30mg雾化吸入排痰。磷霉素4g/d一般用于轻症感染，对中度感染，成人一般8g/d，建议加大磷霉素用药剂量，以4g Bid为宜，由于磷霉素1.32g含钠0.32g，对心肾功能不全，高血压等需限制钠摄入量的患者慎用，溶媒以5%GS溶解最好，静脉给药速度要慢，以免出现静脉炎。磷霉素、头孢曲松同作用于干扰细菌细胞壁的合成，由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，因此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1h后再静滴用头孢曲松效果好。由于患者痰液不易排出，建议在磷霉素静滴后再加入氨溴索30mg静滴，再静滴头孢曲松。1、促进痰液的排出；2、使抗生素在肺部支气管粘膜中浓度增加，更有利于肺部感染的控制。同时多饮水行气道湿化，利于排痰。
四、27床，江某，女，48岁，蛛网膜下腔出血患者，医嘱予以5%GNS 250mlPAMBA0.3，Dicynone3.0，VitK120mg静滴，邦亭1ku im st！5%GS100ml，EACA6g静滴，止血治疗。
蛛网膜下腔出血患者通常在出血后的第3天到第3周期间，由于脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，纤维蛋白溶解酶活性增高，会促使动脉瘤血凝块溶解，容易发生再出血。因此对蛛网膜下腔出血后常用的止血药是抗纤溶药物，而不常规应用其他类型的止血药。预防血凝块溶解的抗纤溶药常用的有6-氨基已酸，一般采用8g-12g/日，或凝血酶0.5-1g/日，或氨甲苯酸0.1-0.2g Bid，静脉缓慢滴注，最好在出血后第3天开始使用，维持治疗2周，医嘱使用止血敏，维生素K1，无抗纤溶作用，不适用于蛛网膜下腔出血的治疗。
蛛网膜下腔出血一旦确诊，应常规、早期、预防性应用防止血管痉挛的药物，即在脑缺血性损伤发生以前用药。由于钙离子拮抗药CCB不能使已有血管痉挛回复，无解痉作用，但能减轻血管痉挛所引起的临床症状，由此需要早期预防性使用。需常规应用抗血管痉挛药尼莫地平，有神经细胞膜的保护作用和抗癫痫作用。尼莫地平60mg po Q4h 连用21天。西比灵10mg po gn。


二OO八年五月二十二日

收下～好好学习！！谢谢分享！

1、头孢曲松2.0静滴，一天两次，防治感染：4g/天，剂量太大了，2g就够了。
2、氨曲南针对一般感染，3-4g/d才有效，剂量2g/d剂量不足？氨曲南半衰期短，且为时间依赖性抗生素，需3-4次/d的给药方式？：氨曲南治疗一般感染8~12小时给药1次就行，每次0.5~1g就可以了，你有怂恿医生滥用药的嫌疑了。只有治疗绿脓时需要大剂量、多频次给药。
3、我发现你们那的医生喜欢用头孢曲松，包括你好象也很喜欢，须知它不是万能的，肺内感染广谱青霉素比它好。

１、“5%GNS 250mlPAMBA0.3，Dicynone3.0，VitK120mg静滴，邦亭1ku im st！5%GS100ml，EACA6g静滴”－－－用通用名吧，处方管理办法要求的，包括医嘱单。
２、“或凝血酶0.5-1g/日，或氨甲苯酸0.1-0.2g Bid，静脉缓慢滴注”－－凝血酶不能静脉滴注的。
３、“西比灵10mg po gn。”－－－应该是qn.吧。

凝血酶 (促凝血药)
名称(英)
Thrombin
别名
可分人血凝血酶;牛血凝血酶;纤维蛋白酶;猪血凝血酶
适应症
适用于结扎止血困难的小血管，毛细血管以及实质性脏器出血的止血。可用于外伤、手术、口腔、耳鼻喉、泌尿、骨科、神经外科、眼科、妇产科以及消化道等部位出血的止血。
用量用法
1.局部止血：用灭菌等渗盐水使溶解成每毫升含凝血酶５０～１０００单位，喷雾或灌注于创面，或以明胶海绵、沙条沾凝血酶贴敷于创面；也可直接撒布粉状凝血酶于创面。 2.消化道止血口服或灌注：用适当的缓冲液或等渗盐水或牛奶（温度不超过３７℃为宜）溶解凝血酶使每毫升含本品５０～５００单位，每次用量２０００～２万单位，严重出血病人可增加用量，每１～６小时用１次。
注意事项
1.偶有局部过敏反应。 2.对本品过敏者禁用。严禁血管内、肌肉和皮下注射。否则可导致血痊、局部坏死，甚至危及生命。 3.本品遇热、酸、碱或重金属盐类，可使本品凝血活力下降而失去作用。 4.若出现过敏，应立即停药。 5.应现用现配。
储存、有效期
[制剂] 每瓶５００、１０００、２０００、４０００、８０００单位，每盒５瓶。 [贮法] 冷冻干燥状态的凝血*

对药物治疗方面分析的挺多，应该学习。我感觉是不是应该加一些临床方面的内容，比如病人的主诉，体征，现病史、既往史、生化检查等。

同意6楼意见，应该加入一些临床方面的内容，比如病人的主诉，体征，现病史、既往史、生化检查等。

好好学习了

回复 1# 紫薇


    收藏收藏~~~好好学习！！谢谢分享！

好好学习了，谢谢