2008年5月29日针灸科查房记录

2008年5月29日针灸科查房记录（药剂部分）

21床，刘某，男，78岁，高血压患者。入院时查Bp220/100mmHg，P68次/分，空腹BS6.25mmol/L，UA425umol/L，CREA127umol/L，TG3.02mmol/L，CHO5.8mmol/L，ECG示左室高电压。入院诊断：1、腰椎盘突出症；2、高血压III级，极高危；3、高心病，冠心病，心功能不全II级；4、高脂血症；5、痛风；6、前列腺肥大。医嘱予以波依定5mg Qd，步长脑心通1.6 po tid，螺内酯20mg Qd，鲁南欣康20mg po Bid，安内真（氨氯地平）20mg po Qd，阿斯匹林200mg po QN，丹参滴丸8# po tid，5%GS250ml，丹红30ml ivgtt Qd治疗。目前患者血压控制不好，Bp在160/85mmHg波动。
两种钙离子拮抗剂同用，治疗极不规范。患者有高血压病史，ECG无心肌缺血表现，仅表现左室肥大，应排除冠心病诊断，确诊为高心高，高血压III级，极高危，要求血压降至130/80mmHg。（空腹血糖高，有糖尿病危险因素，要检查餐后及空腹血糖、尿糖、糖化血红蛋白，以确诊或排除2型DM）。对高血压III级极高危患者，降压需联用三种或三种以上抗高血压药，控制血压在130/80mmHg选用能保护心、脑、肾功能，同时对血糖、血脂、尿酸无影响的血管紧张素转化酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体拮抗剂ARB、钙离子拮抗剂（CCB），α-受体拮抗剂。利尿剂、β-受体拮抗剂因干扰血糖、血脂、尿酸的代谢，应避免使用。利尿剂主要不良副作用低血钾和可致血脂、血糖、血尿酸升高，痛风患者禁用。糖尿病和高血脂患者慎用，B-R阻断剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息心率较快（＞80次/分）的中青年高肾素型高血压或合并心绞痛时，其对老年高血压疗效相对较差，应避免使用。
患者左室肥大、血肌酐升高，肾功能有损害，选用血管紧张素转化酶抑制剂降压，护心逆转左室心肌重构，改善胰岛素敏感性，同时扩张肾血管，保护肾功能。由于患者痛风，尿酸高，可选用血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦50mg po Qd，降压抗心肌肥厚，保护肾脏，同时该药还能促尿酸排泄，降低血尿酸，是沙坦类中唯一能降尿酸的药，同时可避免ACEI类药引起的刺激性干咳带来的不适。
α-受体拮抗剂盐酸特拉唑嗪扩张小动脉，降低外周血管阻力，具降压作用，同时松驰前列腺及膀胱出口的平滑肌，减轻前列腺增生排尿不畅症状。长期应用对糖代谢无不良影响，且可改善脂代谢，升高HDL水平。对高血压高脂血症同时合并前列腺肥大者本品尤为合适。特拉唑嗪2mg po QN。
阿斯匹林对国人较敏感，抗血小板凝聚，小剂量75-105mg/d po QN即可。
患者血脂高，顺应用他汀类药，每晚一次降脂治疗，同时他汀类药还具抗炎、改善血管内皮功能缓解动脉粥样硬化进程，稳定粥样斑块，对减少心血管事件有益。
小剂量螺内脂20mg Qd，改善血流动力学、拮抗醛固酮作用，心功能IV时才用，且易引起高血钾，在老年及肾功能不全时易发生。特别是同时服用ACEI/ARB制剂，非甾体消炎药、β-R阻滞剂时引起高血钾。需停用。
患者无心肌缺血表现，冠心病诊断不成立，β-R阻断剂、鲁南欣康无用药指征。需停用。
综上所述，建议目前治疗控制血压是关键。
1、非药物治疗：限制钠盐摄入，减轻体重，运动，戒烟限酒，保持心态平衡。
2、药物治疗：降压治疗目标①将血压降至理想水平，对高血压合并高血糖、高血脂、肾功能受损应将血压降至130/80mmHg以下，选用对血糖、血脂代谢无影响同时具降尿酸，逆转心室肥厚，保护心、脑、肾功能，改善前列腺排尿功能的ACEI/ARB+CCB+α-R阻断剂三联治疗。
氯沙坦50mg po Qd
氨氯地平10mg po Qd
特拉唑嗪2mg po QN
②他汀类药降血脂，辛代他汀10mg po QN
③抗血小板凝集，阿司匹林75mg po QN
④停用保钾利尿药螺内酯、硝酸酯类药鲁南欣康。停有壹种钙离子拮抗药如非洛地平（波依定）。
⑤步长脑心通，Co丹参滴丸、丹红注射液，无治疗指征，且循征医学其对高血压患者治疗不明确，建议停用。
⑥患者空腹血糖高，肾脏有损害，建议完善检查，排除2型DM，肾性高血压的可能。



二OO八年五月二十九日

非常好的记录，谢谢分享！！
只是“确诊为高心高”，高心高是什么？笔误吧！哈~

查房记录非常详细，还有检查数据，分析到位

做为学习资料参考就可以，如果去临床这么做肯定把医生得罪光了，我们领导不让这么直接和临床指出问题的。很难的

谢谢分享了