帮我看看该选什么药？

今天查房有一位老年重症肺炎患者，长期卧床，住ICU，行气管插管，中度肾功能衰竭，痰培养出铜绿假单胞菌和MRSA，血象高（WBC22.2,中性粒0.96），各位老师看看，该用什么药？

MRSA??那是坏死性肺炎啊,患者有脓血痰吗?高热吗?如果真的是这两种，用头孢他定+磷霉素钠试试

可能该患者没有高热哦，一个老年ICU患者，就是重度感染后也彪不起来哦！

我觉得对该患者应该重锤出击哈，有MRSA，万古肯定是必不可少的，根据不同的肌酐清除率来调整用药量即可。当然有条件的话，最好做血药浓度监测。

有铜绿假单胞菌，就联用哌拉西林/他唑巴坦吧，也需要根据患者的肌酐清除率调整用药剂量。

另外对该患者还用做好肺部的护理，应该给患者吸氧，雾化、给予祛痰药、吸痰这些措施一并上。

患者若肝功能还好，是否考虑一下头孢哌酮+万古霉素：头孢哌酮主要经胆汁排泄，具抗铜绿假单胞菌作用，万古霉素用于MRSA。

头孢哌酮加万古可能效果不如哌拉西林/他唑巴坦+万古哦！！！个人觉得哈。

经验性的根据肌酐清除率来调整用药量，其实也挺简单的。说明书上好像就有不同患者的肌酐清除率，对应的不同的给药量哈！如果说明书没有，也可以根据简单的公式来计算，得出基本合适的给药量。

另外说一下，各位药师同仁，不必一提到患者肾功不好，要使用主要经过肾脏代谢的药物就感到恐怖哈！没那么恐怖哈，调整用量即可

个人意见哈：
对于铜绿假单胞菌，我认为应以：氨基糖苷类+抗绿脓的Ｂ内酰胺类联合治疗。但考虑患者的肾功能情况，在肺炎治疗中，氨基糖苷类又需要大剂量使用，这样所带来的肾毒性可能对患者不利。
哌拉西林/他唑巴坦的效果应该优于头孢哌酮，但同时，前者价格也高昂得多

哌拉西林/他唑巴坦+万古

忘了告诉大家，该病号是外院转来的，曾经用过哌拉西林他唑巴坦+克林霉素+甲磺酸培氟沙星，头孢哌酮舒巴坦+甲磺酸培氟沙星，效果都不好，我的建议是万古+氨曲南，可是医生不认同，因为肾功不好，又太高价，现在选用头孢西丁+甲磺酸培氟沙星，我不敢苟同，喹诺酮类耐药率实在太高了，西丁对铜绿假单胞菌又没用。明早查房看看用了三天了，效果如何了。有时候觉得真的很为难，做得实在很累，压力很大，领导的，医生的，自己的，可是就这样放弃又不甘心.....领导的观点是临药工作查看病例首要，查房只是一小部分，一周两次足矣，和我的看法格格不入，所以特别累，上来和各位有个交流的平台，真好，仿佛找到了娘家。。。。谢谢各位，今后少不了请教各位老师同仁的！

既然做了培养，为什么不按药敏结果去选择用药呢？
如果药敏结果没有出来，我会考虑三联用药使用降阶梯疗法去治疗这个患者：磷霉素+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素（或替kao拉宁）
1该患者的高危因素很多：老年、重症感染、长期卧床、气管插管、中度肾功能衰竭、血象高等等。但是楼主还是有很多重要指标没有提供出来，比如患者的血压、体温、血气分析结果、呼吸机的呼吸模式、肾功能的具体数据、电解质等等，这些也是衡量用药的重要因素，因为有时患者用药有弊，但是当利大于弊时，有些药还是要用。
2.铜绿假单胞菌和MRSA都是临床常见的耐药菌，患者之前有用药史，单药治疗铜绿假单胞菌和MRSA都会导致治疗失败。治疗铜绿假单胞菌的药物有头孢哌酮、头孢他啶、哌拉西林，喹诺酮类、氨基糖苷类、磷霉素等，而从对肾脏的影响考虑，头孢哌酮/舒巴坦最小，而磷霉素+头孢哌酮/舒巴坦可以加强铜绿假单胞菌的抗菌作用。MRSA的治疗，磷霉素+万古霉素也是很好的联用手段，可以通过磷霉素的作用，减少万古霉素的剂量，达到降低费用、减少肾损、加强治疗的作用。
3.患者是混合感染，长期卧床，长时间用药，如果治疗不理想，必须高度怀疑真菌感染的可能。胸部CT结果楼主没有提供，建议楼主会诊时要把患者的全部检查结果记录下来，包括阴性结果，这样的信息才全面，才能更合理制定用药方案、

我建议使用泰能+顽固，MRSA万古必选，或特治星+顽固，重拳出击，该患者由于耐药菌，虽难治，但病情反映应该不强烈，因为致病力也差