请教怎样写好会诊记录

今天第一次写会诊记录，写了1个小时，自己看了都觉得云里雾里的。
请教大家都是怎么写的
患者，女，83岁，既往青霉素不过敏，有胃出血、胆囊炎、肝囊肿病史。还有周围神经炎病史（但已治愈）。左股骨颈骨折术后第3日。这2天有点低热，体温不到37.5,咳嗽，咳白痰。术后用头孢类起皮疹（已请皮科会诊），用莫西沙星后抽搐，目前因预防用药不好选请会诊。
患者肝肾功能正常，轻微低钙，血红蛋白11.2，蛋白有点低，50多。
建议停用莫西沙星，预防用药可以不用。医生说想再用2天。
请教：
1 会诊记录的格式
2 会诊记录的签名
3 会诊记录的注意事项
4 手术后低热是否正常
5 低钙抽搐和药物引起的抽搐如何鉴别
6.书上说3天后就不用预防用药了，医生说还要用2天怎么办
7.临床药师会诊是否需要带听诊器查体
8.怎样告知医生注意事项
谢谢！

1、格式：我们一般参照医生会诊的格式，首先是简单的病史总结，阳性体征，既往疾病、用药史及过敏史等。然后重点叙述现在病情及可以支持你建议选用药物的查体、实验室检查、细菌培养情况及药敏结果等。接下来就是处理意见及建议。最后写上套话，“若病情有变化请及时与我科联系，谢邀！”，一定记得留下你办公室电话，否则找药师很难找。
2、签名就是签xxx药师。
3、注意事项没有特殊的地方吧，言简意赅、重点突出。关键是为什么选这个药，如何用（具体的配制、浓度、滴速、疗程，需要观察监测的指标……）
4、手术后几天有低热我觉得是正常的，术中有组织损伤、渗血，有切口出血，术后部分剥离面还要用电刀烧灼止血，在术后几天会有局部的吸收、代谢，自然会有低热。同时监测血象、体征、伤口愈合情况排外感染即可。
5、至于“低钙抽搐和药物引起的抽搐如何鉴别”，急查血电解质，倘若钙浓度正常，低钙抽搐即可排外（轻微低钙不会导致抽搐；血钙总量低于1.75mmol/L(7mg/dl)或游离钙低于0.875mmol/L（3.5mg/dl）以下一般才会出现惊厥）。不放心可补足钙以后再观察。
6、毕竟还是医生说了算，大的原则把握好就行了，再用两天就再用两天吧。除非你确认莫西沙星已经引起CNS反应，就可理直气壮的建议停药了。
7、如果你有此长处，当然最好自己查一遍。

多谢，多谢您的指点。她的钙是2mmol/L以上，比正常值稍微低一点。
以后要多多向前辈学习！

7.临床药师会诊是否需要带听诊器查体

药师最好自己有自己的听诊器，当然如果没有也可以到会诊的科室让医师提供。

写会诊单格式基本跟医师的会诊单一致，前面写病史已悉、病史如前述、病史已学习等等客套话，然后写病人病情特点（先写主观因素如阳性体征、异常检查结果，再写客观因素如基础疾病、年龄、经济等），然后结合上述诸多因素给出你的用药建议，用药建议是主体，要详细写出给药剂型、剂量、溶媒、给药次数，监测指标（如肝肾功能、使用抗感染药后血象变化，使用降压药后的血压变化等等），最后再加上客套话“谢邀、随访”之类的结束语，最后签上大名和日期。

谢谢小叶子，太崇拜你了。

参与临床科室会诊记录单
                           临床科室：神经内科

患者姓名：赵占忠性别：男年龄：55岁民族：汉族

入院日期：病例号：140957主治医生：###

临床诊断：1.脑出血 2.脑出血后遗症3.高血压（极高危）4.肺部感染

前期用药情况： 1.头孢呋辛钠  1.5givgtt3次/日； 2.阿米卡星0.4ivgtt1次/日；头孢呋辛钠1.5ivgtt2次/日 3.头孢他定2.0ivgtt2次/日 4.阿米卡星0.4ivgtt1次/日； 5.噻吗灵（拉氧头孢）ivgtt2次/日

检查： 1.血常规： 中性粒细胞 82%↑；白细胞 24.9 2.细菌+药敏：（痰）肺炎克雷伯，ESBLS(+)，Ampc(+)；对亚胺培南敏感； 2007.5.3

会诊意见：        该患者行气管切开术后，为严重肺部感染，经反复痰培养均显示为肺炎克雷伯菌感染，且产生ESBLS，产Ampc，故认为该菌对所有的青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药，即使在体外显示药物敏感，也应视为耐药。因此，该患者抗生素应用只能选择泰能（亚胺培南-西司他汀）。        建议：给予泰能  1.0g，ivgtt3次/日；                  再次行细菌+药敏，观察培养结果，再进行调整。                                                                                                                                                        临床药师：####                                       会诊日期：2007年5月6日

我们的临床药师自编的“参与临床科室会诊记录单”，请多提意见！

楼上的会诊单写得不错。我也就上述例子交流一下我的会诊体会吧：
  
  病史已学习（一般会诊单上都会注明患者的病情及相关异常指标，所以这句起承上启下的作用），患者已行气管切开X日，血常规提示中性粒细胞 82%↑、白细胞 24.9？*10 9/L，痰培养+药敏回报：肺炎克雷伯，ESBLS(+)，Ampc(+)；对亚胺培南敏感，肺部感染明确。查看病人情况，T：？心电监护示：心率、血压、血氧……，心脏听诊未见异常，肺部听诊双下肺可闻及大量干湿罗音，……。患者有高血压、脑出血病史，现昏迷？气管切开，深静脉置管、尿管、……等多种诱发感染因素，原用第三代头孢+丁胺卡那等药物仍不能有效控制感染，跟据药敏结果和患者肝/肾功能考虑给予亚安培南-西司他丁治疗
建议：1.0.9％氯化钠注射液100ml+亚安培南-西司他丁1.0，ivgtt,Tid，连用3日；
      2.及时复查血常规、监测肾功，3日后根据复查结果商议是否调整用药。
谢邀！
随访！
                                临床药师：****
                                  **年**月**日

非常佩服小叶子，特别希望向你学习！
不瞒你说，我们的临床药师还不会用听诊器呢！！

（000小叶子：互相学习～～ ）

我也顶一下小叶子，药师会使用听诊器的不多吧！我也交流一下会诊记录。

       药学会诊单（临床药学室留存）

表格格式：患者姓名、性别、年龄、身高、体重、嗜好、既往药物过敏史、入院科室、主治医生、入院诊断、最后诊断、会诊时间、会诊原因、会诊记录、会诊评价、药师签字。（身高、体重必须记录，因要计算患者肌酐清除率，以调整用药量及用药间隔）

       临床科室会诊单（装入患者病历）

临床科室固定格式，一般主治医生简单阐述患者现病情变化及要求药师会诊原因，接下来就是药师会诊意见（简明扼要）。一般开头写上“悉读病历，根据现患者临床表现及各项检查结果，现建议如下：1、肯定是什么疾病的原因。2、建议用什么药物，具体写明剂量、给药间隔、给药途径，需要溶媒的也要写上溶媒的具体药物及剂量。3、写明用药注意事项，如静脉滴注速度快慢，滴注时间、可能出现的不良反应等。4、定期需要监测的项目，如肝、肾功能变化，血尿常规、血生化、细菌培养等。5、谢邀、随访。6、药师签字，注明日期。

学习了，实际工作中会诊会慢慢多起来，楼上各位前辈的经验都可以借鉴！谢谢！