病历讨论

2009年7月病历讨论

病历讨论 一、病历摘要 患者，男性， 53岁，因口干体重减轻8年，加重伴声嘶、饮水呛咳、头痛、咳嗽5天，于2009年6月11日10:30入院 现病史：患者诉8年前无明显诱因出现口干，无多饮多尿症状，体重减轻约10KG，不伴有怕热、多汗、性格改变，于外院就诊，诊断为糖尿病，具体治疗不详。患者未遵医嘱规律治疗，亦未监测血糖，未控制饮食。2年前无明显诱因出现反复双下肢凹陷性水肿，无夜尿增多，仍有口干。5天前患者无明显诱因出现头痛，呈胀痛持续性，休息无缓解，伴有声音嘶哑，言语欠利，饮水呛咳，吞咽困难，咳嗽，咳痰为白色粘痰于我院门诊就诊，行头部CT未见明显异常，为求进一步治疗入我院。起病以来患者精神欠佳，食欲可，无明显乏力，睡眠可，大便干结，小便正常，体重减轻约10KG。 既往史：有”高血压”病十余年，最高血压达180/105mmHg,未规律降血压治疗。否认”冠心病”史，否认”肝炎””结核”等传染病史，否认外伤史，曾行”扁桃体切除术”，无输血史，无药敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，吸烟20年，每日10支，偶饮酒，无放射物毒物接触史。 家族史：无类似疾病患者。 入院体查：BP:140/95mmHg，H:172cm，Wt:64KG，BMI:21.63，腰围:80cm,臀围:85cm,腰臀比:0.941，伸舌左偏，双肺语音震颤正常,呼吸音稍粗,可闻及散在湿啰音，咽反射消失，膝反射、桡骨骨膜反射(+) 辅助检查：(1) 心电图(6月11日)：窦性心律,左心房,左心室肥大           (2)肝肾功能基本正常，血脂全套：CHOL 5.83mmol/L，             LDL-CH 4.12mmol/l, HDL-CH 1.27mmol/L,其余正常-           (3)周围神经肌电图（2009年6月15日）示右侧胫神经传导波幅降低           (4)头部MRI：1.双侧筛窦炎；2 颅脑MRI平扫未见明显异常           (5)纤维鼻咽喉镜示：声带麻痹           (6)腹部B超：右肾结石可能性大，前列腺肥大伴钙化灶                      诊断：1代谢综合征 1)2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病颅神经病变 2) 高血压病  3级  极高危 3)高脂血症 4)高尿酸血症 2 肺部感染  社区获得性肺炎 3 前列腺肥大 4 双侧筛窦炎 诊疗过程：入院后予以:1、胰岛素控制血糖；2、辛伐他汀调脂；3、左旋氨氯地平降压；4、奥扎格雷、拜阿司匹林抗血小板聚集；5.注射申捷、弥可保、维生素B1针以及口服多种维生素营养神经；5，考虑存在呼吸系统感染，用头孢尼西抗感染治疗10天。神经内科会诊认为患者声嘶，饮水呛咳系糖尿病颅神经病变。经降糖、调脂、降压、抗凝等对症支持处理，患者血糖控制可，面瘫，饮水呛咳，声嘶等症状好转，予以出院。09年7月8日出院时患者一般情况可，未诉特殊不适，体查：BP:130/85MmmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，无杂音，口角左偏。 用药：见表1 表1.住院期间患者用药情况 通用名 用法用量 起止时间 诺和锐基础率 0.5u/h 6.11～6.13 诺和锐追加量 早4u中4u晚4u餐前泵入 6.11~6.13       诺和锐30 早12u,晚10u餐前皮下注射 6.13~6.15 诺和锐30 早14u,晚10u餐前皮下注射 6.15~6.23 诺和锐30 早12u,晚8u餐前皮下注射 6.23~6.24 诺和锐30 早10u,晚6u餐前皮下注射 6.24~6.29 诺和锐30 早12u,晚8u餐前皮下注射 6.11~7.1 奥扎格雷针剂 80mg加入0.9%生理盐水250ml静滴qd 6.11~7.1 拜阿司匹林片 0.1g p.o qn 6.28~7.5 多种维生素 2#口服 tid 6.11~7.1 雅施达(培多普利) 4mg口服qd 6.11~7.1 施慧达(左旋氨氯地平) 2.5mg口服qd 6.11~6.18 丁咯地尔(意速) 200mg静滴qd 6.11~6.15 头孢尼西粉针 2.0g加入0.9% NS100ml静滴Qd 6.11~6.22 辛伐他汀片 40mg口服qn 6.11~7.1 罗格列酮分散片 4mg口服qd 6.11~7.1 大黄苏打片 2#口服tid 6.12~6.15 拜糖苹片 50mg伴第一口饭嚼服qd 6.15~6.19 通用名 用法用量 起止时间 甲钴胺注射液(弥可保) 500ug肌注qd 6.16~7.1 申捷(单唾液酸四己糖神经节苷酯) 40mg静注qd 6.16~7.1 维生素B1注射液 0.1g肌注qd 6.16~7.1 强的松片 15mg餐后半小时口服tid 6.16~7.1 甘露醇注射液 125ml静注Q8h 6.16~6.21 泮托拉唑(泮立苏)针 40mg静注qd 6.16~7.1 美洛西林/舒巴坦(凯韦可) 3.75g静注bid 6.16~6.21 硫糖铝片 2#tid 6.16~7.10 硝苯地平缓释片(拜新同) 30mg口服qd 6.18~6.21 氨溴索注射液(伊诺舒) 30mg静注bid 6.21~7.1 续表1 表2.患者血糖监测表 日期 0点 3点 早餐前 早餐后2小时 中餐前 中餐后2小时 晚餐前 晚餐后2小时 睡前 随机 6.11 20.0 10.4 4.0 6.9 6.12 6.1 6.4 7.6 10.2 5.7 7.6 6.13 6.2 5.6 6.7 8.7 6.8 7.6 6.14 6.1 7.6 7 12.6 9.7 10.9 9.6 6.15   7.6 13.9 9.1 7.4 6.16 8.3 8.8 9.8 5.8 6.17 7.9 2.6 7.2 7.0 9.7 8.0 1.7 6.18 7.1 7.0 6.0 4.1 13.1 8.6 6.5 5.6 6.19 7.1 5.5 8.9 5.1 11.1 7.3 6.6 6.4 6.20 6.5 6.3 3.1 7.8 6.5 8.7 4.5 9.2 6.21 7.7 6.1 5.3 10.0 4.8 7.0 6.22 6.4 6.6 5.5 7.2 4.1 6.7 5.9 6.23 4.8 6.1 8.2 6.1 6.24 4.2 5.6 8.6 7.7 6.25 4.6 7.1 11.2 7.1 6.26 4.9 9.5 12.6 11.0 6.27 5.1 7.1 14.5 9.0 6.28 5.1 13.4 日期 0点 3点 早餐前 早餐后2小时 中餐前 中餐后2小时 晚餐前 晚餐后2小时 睡前 随机 6.29 5.1 7.1 13.3 9.6 6.30 7.9 9.7 11.6 7.1 8.4 10.4 8.8 10.8 7.2 7.2 11.3 13.7 7.3 9.5 8.7 10.3 7.4 12.1 7.5 10.7 7.6 8.8 12.6 9.6 13.8 7.7 10.9 7.8 5.8 6.1 10.8 7.9 6.0 8.1 二、须讨论的问题 1、糖尿病的诊断要点与治疗原则 2、2型糖尿病的治疗决策和药物选择 3、胰岛素治疗的适应证 5、本病例药学监护的重点及方案 4、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病合并心血管疾病的常规治疗措施 6、目前的治疗药物还需做哪些调整？头孢和青霉素联合使用是否合理？ 7、患者胰岛素的剂量如何确定？ 9、胰岛素泵和笔使用中应注意的事项 8、诺和锐（门冬胰岛素）与目前常用的诺和灵R（优泌林R或者甘舒霖R）相比有何特点？ 10、使用胰岛素发生低血糖的表现及处理 11、中医针灸及中医药在糖尿病并发症治疗中所发挥的作用和发展前景