请问：阿莫西林舒巴坦应用多长时间需要换药？

患者因腰椎间盘突出术后椎间隙感染给予：
0.9%NS  250ml
阿莫西林舒巴坦3.0g （ivgtt）q12hx15天
从网上查资料，椎间隙感染病程较长，一般应用大剂量高档抗生素抗炎治疗4~6周，应用阿莫西林舒巴坦后患者情况好转，现已应用15天，但病程较长，怕引起耐药性或二重感染，不知什么时候更换药物适宜？
请指教，多谢！

“椎间隙感染”是软组织感染，感染细菌应该以G+为主。用多久换我也不知道，只是我也同LZ一样觉得一种抗生素用久了，应该换一下。换用针对格兰阳性菌的抗生素吧。换个抗菌作用机制不同的，比如氟喹诺酮类

关于耐药：1、长期应用一种且广谱加内酰胺酶抑制剂？
          2、频繁换药？
如何合理调整应用抗菌药物关键在于临床能否得到有效细菌培养结果及药敏试验，并结合临床病情！配合非药物疗法使抗生素较易达到病变部位，发挥作用！

附：
刘振华 周建生 周新社 张长春
安徽省蚌埠医学院附属医院骨科 233004

    关键词: 椎间隙感染；病灶清除术；减压；疗效

    摘要 目的：探讨椎间隙感染的临床特点及治疗方法。方法：分析30例确诊为椎间隙感染患者的临床表现、影像学资料及细菌学培养结果。采用大剂量抗菌素、经皮旋切、后路病灶清除引流及前路病灶清除术等不同治疗措施，观察临床疗效。结果：临床特点主要为剧烈痉挛性腰痛、低热。X线平片上主要有椎间隙狭窄及骨质破坏，CT表现为椎间隙周围有软组织阴影及受累椎体上下缘骨质破坏，MRI表现为病变椎间隙信号异常。保守、旋切、后路病灶清除疗效缓慢，病程迁延长达20～24周，经前路病灶清除术疗效快，8周完全恢复。结论：椎间隙感染主要表现为剧烈痉挛性腰痛及低热。X线平片、CT、MRI、ECT均有诊断价值，但MRI在早期诊断中具有高度特异性及敏感性。前路彻底病灶清除术是根治的最佳手段。
    中图分类号：R619+.3 文献标识码：B 文章编号：1004-406X(2000)-06-0350-02

椎间隙感染多继发于脊柱手术后，少数继发于其它部位感染，对治疗方法尚存在争议。1975年9月至1998年12月，我们收治椎间隙感染患者30例，分析讨论如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    本组男18例，女12例。年龄20～60岁，平均38.5岁。发生于开窗髓核摘除术后15例，半椎板切除髓核摘除术后3例，全椎板切除髓核摘除术后2例，经皮椎间盘旋切术后2例，脊柱穿刺术后2例，化学溶核术后1例，特发性5例。其中外院发病转入我院18例(发病至入院时间7周～10年)。病变间隙L4/5 15例，L5/S1 10例，L3/4 1例，L2/3 2例，L1/2 1例，T10/11 1例。误诊为强直性脊柱炎3例，脊柱结核4例，椎体肿瘤2例。

    1.2 临床表现

    重型23例，其中术后3～9d发病15例，10～12d 2例，21～23d 4例，原发性2例。23例均有剧烈难以忍受的痉挛性腰部疼痛，呈阵发性发作，夜间明显，常因床铺震动、翻身而诱发或加重，可以放射至臀部、会阴部及大腿，腰背肌痉挛。23例均有发热，体温37.2℃～38.2℃，平均37.8℃。发作时伴有幻觉、谵语等精神症状2例。ESR增高20例，CRP阳性23例。轻型患者7例，其中原发性3例。均有腰部活动受限，改变体位轻叩病变间隙均可诱发剧疼。不规则低热2例，ESR增高2例，CRP阳性4例。

    1.3 影像学表现

    30例均摄脊柱X线片，表现为骨质疏松、密度减低、椎体软骨下骨质吸收、椎间隙轻度狭窄10例(发病后3～5周摄片)；椎体边缘不规则骨质破坏，椎间隙明显狭窄11例(发病4～8周摄片)；部分椎体溶骨性破坏，椎间隙极度狭窄或消失8例；1例表现为受累椎间隙狭窄，上下椎体明显硬化，密度增高(此例病史10年)。CT扫描11例，表现为病变椎间隙有低密度软组织阴影向周边膨出，同时伴有骨质不规则破坏10例(发病4～10周扫描)，1例为骨质硬化(病程10年)。MRI检查10例，均表现为病变间隙椎间盘形态和信号异常，病变椎体T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，硬膜外脂肪信号消失(发病1～8周检查)。ECT检查6例，在病灶处均有放射性浓聚增强。

    1.4 治疗方法

    保守治疗13例，应用抗菌素、牵引制动、镇痛治疗，其中重型9例，轻型4例。经皮旋切(PLD) 2例(重型)。后路病灶清除引流术3例(重型)。经前路或侧前方病灶彻底清除术12例(重型9例，轻型3例),其中8例一期植骨。

    2 结果

    见表1。

    表1 不同方法治疗结果比较

    保守治疗组 PLD及或

    后路手术组 前路手术组

    体温恢复

    正常时间 6～10周

    (平均7周) 4～9周

    (平均7周) 7～12d

    疼痛消失

    时间 8～29周

    (平均24周) 6～28周

    (平均20周) 当天

    CPR转阴

    时间 6～16周

    (平均10周) 8周 8～15d

    ESR降至

    正常时间 8～19周

    (平均15周) 13周 20～35d

    前路手术组卧床6～8周恢复行走。17例取出物培养， 金黄色葡萄球菌5例(其中1例为原发性)，绿脓杆菌2例，大肠杆菌1例，表皮葡萄球菌2例。所有病例得到6个月～5 年随访，前入路手术患者疗效快，愈合好，6～10周均完全恢复日常生活，无后遗症。保守治疗、PLD及后入路手术患者症状缓解慢，病程迁延长，患者因长期剧烈疼痛而痛苦不堪，遗有腰部僵硬者5例，慢性腰痛者7例。

    3 讨论

    3.1 临床特点

    椎间隙感染的主要临床特点为顽固性、痉挛性剧烈腰痛，低热，ESR增高，CRP阳性。抗菌素及镇痛治疗效果欠佳。多因细菌经手术切口、血液循环或直接蔓延进入椎间隙，生长繁殖引起椎间盘软骨、纤维环炎性细胞浸润，变性坏死，继而软骨下骨质破坏，产生大量化脓性炎性介质，导致椎间隙内压增高。由于椎体周围韧带的严密封闭，炎性物质及病灶内高压不能向周围扩散，使脊神经根受到强烈的高压及炎性刺激，致使所支配肌肉痉挛性收缩引起剧疼。同时病灶内压力进一步增高，使疼痛加剧，如此恶性循环。

    3.2 治疗

    本病在手术与非手术治疗、手术时机、手术方法、手术入路等方面均有较大争议。刘玉杰等[1]报告15例术后椎间隙感染患者，13例保守治疗，2例经皮旋切活检及病灶清除。 Petri等[2]报告17例椎间盘术后椎间隙感染的病人，主张静脉给予抗生素到ESR、CRP下降至正常，并给予背部制动及止痛药物。但感染症状是长期、持续性的，平均住院时间为8个月。Haaker等[3]主张早期应用特效抗菌素，并报告了16例通过经皮椎间盘切除术(PLD)获得足够组织学来源，以进行组织学检查和微生物学培养，45%的病人有特异性感染，作为一种诊断性技术，他认为PLD对椎间隙感染治疗是很有帮助的、损伤较小的方法。 本组30例病人中，13例行抗菌素保守治疗，2例行PLD，3例后路手术，均不能及时、有效地控制病情及临床症状，ESR下降、CRP转阴缓慢，病程迁延数月，平均20～24周。虽然多数患者最终得以治愈，但病人不得不忍受长期剧烈疼痛。自1996年以来，我院对12例患者行前路或侧前方入路椎间盘病灶彻底清除术，患者术后痉挛性剧疼立刻缓解，腰围保护下，术后3～4d自行翻身，CRP 2周内转阴，ESR 4周内降至正常，8～10周恢复正常生活。作者认为由于椎间盘血供很少，抗生素很难达到病变部位，同时其上、下为椎体，周围被韧带封闭，炎性物质及病灶内压不易向周围扩散、吸收。保守治疗不能及时、有效地控制病情。PLD及后路病灶清除，由于难以彻底清除炎性坏死组织，减压不充分， 亦难达到快速控制病情，缩短疗程之目的。前方或侧前方入路能充分显露病灶，彻底清除炎性坏死组织，减压完全，从而彻底解除了对神经根的高压炎性刺激，缓解了腰背肌的高度痉挛状态。疗效迅速确切，结果令人鼓舞，不失为治疗此病的最佳手段。根据临床表现及MRI结果，经确诊为此病的重型患者，无论病程长短，应立即手术； 轻型患者经保守治疗，不能有效控制症状，亦应积极手术。入路以前路或侧前方入路为首选。病灶清除务必彻底，减压充分。病灶清除后，为了维持椎体高度和脊柱稳定性，应一期椎间植骨。

    参考文献

    [1] 刘玉杰,卢世壁.腰椎间盘术后椎间隙感染[J].中华骨科杂志,1996,16:753-755.

    [2] Petri A,Jensen IP.Postoperative lumber discitis:types,diagnosis and treatment[J].Ugeskr Laeger,1996,158(38):5281-5285.

    [3] Haaker RA,Senkal M.Percutaneous lumbar discectomy in the treatment of lumber discitis[J].Eur Spine J,1997,6(2):98-101.

    收稿日期：1999-05-17 修回日期：2000-05-0

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