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针对尿路感染的抗菌药物的选用原则是什么?
尿路感染的治疗，首先在于选择有效的抗菌药物杀灭细菌，但在选择抗菌药物上，各国学者提出了不同的选用原则。如美国孟菲斯田纳西大学泌尿科的ClairECox认为，理想的尿路感染的抗菌药应具有下列特点：①每次治疗合理的费用；②上消化道吸收良好，不会改变大肠的菌群；③口服后，尿中的高生物利用度；④对尿路病原菌而言，只有血清和尿中的最低抑菌浓度(MIC)超过MIC90；⑤对肾感染来源，组织浓度高；⑥对革兰氏阴性菌、阴性尿路病原菌具有广谱杀菌活性；⑦静脉注射和口服的现代动力学相同，12～24小时给药量的顺应性良好；⑧副作用和药物引起的意外较少；⑨产生耐药性最小。但目前尚无抗菌药能符合上述全部要求。怎样合理使用抗菌药物，以最低的不良反应，最小的医疗费用，取得最好的医疗效果，仍是一个非常重要的问题。各国学者尽管有不同的运用抗菌素原则，但以下几点是达成共识的：
(1)选用对致病菌敏感的药物。不少患者因长期服用广谱抗菌素，细菌产生耐药性，往往难以痊愈，因此，降低尿路感染的复发率与死亡率，选用敏感抗生素是至为关键的一环。
(2)根据病变部位选择抗菌药物。下尿路感染为尿路浅层的粘膜病变，要求在尿中有高浓度的抗菌药物，如呋喃类药物(如呋喃B750啶、呋喃西林)、庆大霉素、环丝氨酸、孟德立胺等。少数抗菌药(如氯霉素)在尿中排出时变为灭能的衍生物，丧失了杀菌能力，不宜选用。上尿路感染是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度，只有这样，才能使肾内达到有效浓度。对肾盂肾炎来说最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这样才能避免肾实质永久性损害。
(3)避免使用肾毒性药物。抗菌药物多由肾脏排泄，故在治疗尿路感染时，应尽可能避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药。肾功能减退时，抗菌药物的排泄减少，致使尿中的药物浓度降低，感染不易控制，在体内则易蓄积中毒，进一步损害肾功能。因此，选用抗菌药物时，要考虑到药物的毒性，半衰期，蛋白结合率，在体内代谢和排泄情况以及目前的肾功能状态。
(4)进行联合用药：在必要的情况下，联合使用两种或两种以上的抗菌药物，以产生协同作用，从而达到提高疗效的目的。联合用药要避免具有拮抗作用的药物联用。正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现。联合用药的指征为：①单一药物治疗失败；②严重的感染； ③混合感染；④耐药菌株同现。
尿路感染患者长期盲目应用抗生素有什么害处?
慢性尿路感染应根据细菌种类及药物敏感试验结果用药，并按规定疗程用药，直到细菌阴性。为防止再发、复发而盲目长期用药，或剂量使用不当，易使细菌产生耐药性，同时也造成药物浪费，还易产生药物副作用，甚至产生肾毒性等。故长期盲目用药害处颇多，临床用药时一定要注意这一点。
选用对致病菌敏感的药物的一般步骤是什么?
首先，为了迅速查明致病菌，必须在选用抗生素前先做细菌培养和药敏试验，如果在用过抗生素后才做细菌培养和药敏试验，将难以获得阳性结果，进而难以进一步有的放矢地治疗。据报道，在选用敏感抗生素治疗血培养阳性的61例败血症患者中，采血标本后两天内，有35例患者选用的抗生素是对致病菌敏感的，另26例选用的抗生素不敏感，后一组在5天内即有35%死亡，最后生存率前者为65.7% ，而后者为42.3%，说明选用敏感的抗生素的重大意义。
但是，细菌培养和药敏试验至少需要48小时才能出结果，在实际工作中，用药不可能也无必要等待细菌培养结果，因此，临床上第一步要做的工作就是尿沉渣涂片找细菌，迅速确定是杆菌感染还是球菌感染，进而选择出基本对路的抗生素。另外，由于一般尿路感染多由大肠杆菌等革兰氏阴性菌引起，因此，在无上述结果时可选用对革兰氏阴性菌有效的抗菌素。在治疗 72小时后，如症状无改善，可根据已出的细菌培养和药敏试验结果调整用药；如已奏效，则不必改药，因为体内药效试验效果远较体外试验为好。一般体外药敏试验结果和临床效果符合率仅为75%～80%，药敏治疗效果常常受菌种和有无尿路梗阻等多种因素的影响。有文献报告，细菌消灭率在尿路梗阻者为54%，而无梗阻者为82%，至于复杂的尿路感染或在医院获得的尿路感染，耐药菌株较多，变形杆菌、绿脓杆菌等对多种药物耐药，常需根据药效选择抗生素。
药物的疗效和尿液酸碱度有关系吗，如何调整尿液酸碱度?
正确地调整尿液的酸碱度常可增强药物的疗效。有作者报告，调整尿液酸碱度可提高疗效60%～90%左右，反之，不适当的尿液酸碱度有利于细菌的增殖或影响抗菌药效能的发挥。根据对尿液酸化、碱化的不同可将抗菌药分为以下三类。
(1)酸化尿液的药物：酸性药物可抑制细菌的繁殖，从而增强疗效。乌洛托品、孟德立胺、青霉素、金霉素、土霉素、四环素等在酸性尿中作用强。常用的酸化尿液药有维生素C(0.1g，每日3次)，氯化铵(1.0g，每日3次)，双氢磷酸钠(1～2g，每6小时1次)。
(2)碱化尿液的药物：某些抗菌素只有在碱性尿液中才能发挥比较强的抗菌作用。如：磺胺类药、链霉素、新霉素、卡那霉素、红霉素、庆大霉素及先锋霉素Ⅱ均在碱性尿液中作用强。常用的碱化尿液的药有：碳酸氢钠(1.0g，每日3次)，碱性合剂-4%枸橼酸钠溶液(10mL ，每日3次)，单氢磷酸钠(1～2g，每日4次)。
(3)其它：氯霉素的疗效与尿液酸碱度关系不大。多粘菌素B在酸性尿中对绿脓杆菌有效，而在碱性尿中对大肠杆菌作用大。呋喃口旦啶在碱性尿中易分解，排出增多，尿中浓度高，故适用于慢性下尿路感染，但它在酸性尿中不易分解，却能更多地透过细胞膜，故适用于肾实质的急性感染。
因此，抗菌药物的疗效与合适的酸碱度是密切相关的，这就需要我们熟知各类抗菌素的药性，结合病位(是在上尿路还是在下尿路)，结合菌谱(是在酸性尿液中敏感还是在碱性尿液中敏感)，才能对尿路感染进行有的放矢地治疗，增加临床疗效，减少复发率。
治疗尿路感染在什么情况下需加服碳酸氢钠?
碳酸氢钠(NaHCO3)又名小苏打，在治疗尿路感染时经常需要加服碳酸氢钠。
(1)碳酸氢钠能减轻尿路刺激症状，当尿路刺激症状明显时即可加服。
(2)能防止磺胺类药物在尿中结晶析出，避免结晶尿和血尿。故常与磺胺类药物同服。
(3)本品为弱碱，能碱化尿液，调节尿液酸碱度，有利于抗菌药物发挥作用。碳酸氢钠对青霉素类、氨基甙类、红霉素类及磺胺类抗菌药物均有增强疗效的作用。但对四环素、呋喃坦啶等则会降低疗效。碳酸氢钠与氟喹诺酮类伍用可以引起结晶尿。
[ 本帖最后由 反冲力 于 2008-5-21 13:22 编辑 ] |
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