骨性关节炎用药警示录

骨性关节炎用药警示录
医药经济报 2011年4月25日 B07版

文 陈金伟

　　1.激素致骨折
　　病例：朱先生患有骨性关节炎3年多，曾自服布洛芬、炎痛喜康和中药，疗效不显。后自行到某药店购买一瓶强的松口服。药店药师在朱先生无医生处方的情况下仍卖药给她，但说了句“不可久服……”，话未说完，朱先生已匆匆离去。口服强的松1个月后，朱先生关节疼痛、肿胀和晨僵等症状缓解，但渐渐出现四肢酸软无力、不能久站、食欲亢进、腰围增大、满月脸和精神欣快感等症状。几天前于运动时突然跌倒在地，左下肢疼痛不已，急送医院就诊，医生诊断为长期口服强的松所致的骨质疏松和骨折。　　

　　解析：糖皮质激素治疗骨性关节炎疗效显著，价格便宜。常用的有强的松、地塞米松和倍他米松等。其作用机理为抑制炎症反应，从而发挥抗炎、止痛、消肿等作用。不良反应有高血压、高血脂、高血糖、白内障、反复感染、皮肤变薄、消化性溃疡、动脉粥样硬化、满月脸、精神异常和骨质疏松骨折（如本例）等。

　　医生在为患者使用本类药时，要严格把控适应证，并尽量让患者短期口服，最好将每天总量于早餐后一次顿服，以减少对“下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴”的负反馈。重症患者可采取短时间大剂量冲击疗法（用法为大剂量口服3～5天突然停药），必要时可行关节内局部注射。

　　2.抗风湿药致骨髓抑制

　　病例：左大婶患有骨性关节炎3年，曾自服中药治疗可好转，但症状时有反复。不久前听说口服甲氨蝶呤、氯喹对骨性关节炎疗效好，故急到某乡镇卫生院要求医生开给。

　　医生未加细究，给予患者上述药物。服药2个月后，左大婶上述症状缓解，但渐渐出现面色苍白、浑身无力、头晕眼花、心悸气紧等症状，故回乡镇卫生院咨询医生。医生初步考虑为服用上述药物所致的骨髓抑制，故转某上级医生作进一步检查、治疗。上级医生经实验室检查、骨髓检查后，确诊为使用上述药物所致的骨髓抑制（再生障碍性贫血）。　　

　　解析：病变缓解性抗风湿药的主要作用为延缓病情进程减少放射性损伤，此外还可减少关节侵蚀破坏。分为抗代谢或细胞毒类（如甲氨蝶呤等）、抗疟类（如氯喹等）、免疫抑制剂类（如来氟米特等）、生物制剂类（如肿瘤坏死因子拮抗剂等）四大类。

　　医生在开给患者此类药物时，须要求患者定期回医院复查血常规或骨髓检查；必要时开一些保护骨髓微环境和促进血细胞增生的药物（如补血中药或四物汤等）给患者口服（或注射），或改用更有效的肿瘤坏死因子融合蛋白、肿瘤坏死因子单抗治疗，以避免骨髓抑制和肝肾损害、消化道损害和皮肤损害等的发生。

　　3.镇痛药致胃穿孔　　

　　病例：谢大爷患有骨性关节炎外搽“风湿药酒”疗效不显，一天从某健康讲座中得知非甾体类抗炎镇痛药，故到某药店购买扑热息痛口服 。

　　连服该药半个多月后出现腹痛、排黑烂便和头晕、眼花症状，急回社区卫生服务站求诊。医生诊断为长期服用扑热息痛未加护胃药所致的急性胃穿孔伴失血性休克，迅速给予止血、护胃、抗休克治疗，把谢大爷从死亡线上拉了回来。　　

　　解析：非甾体类抗炎镇痛药为治疗骨性关节炎首选药，可分为特异性环氧化酶-1抑制剂（如扑热息痛等）、倾向性COX-2抑制剂（如美洛昔康等）、特异性COX-2抑制剂（如塞来昔布等）三大类。作用机理为通过抑制环氧化酶、减少前列腺素生成而发挥抗炎、解热、镇痛和消肿等作用（但不能阻止病情发展关节破坏）。不良反应有胃肠道反应，严重者可致胃溃疡及出血、穿孔等。

　　医生在为患者开具此类药时，要详细告知患者用药注意事项；对于既往无上述病史者也应加开胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等，以保护胃粘膜。

学习了 呵呵

我见过一例64岁女性患者,因风湿病口服布洛芬片每天三次每次一片和泼尼松片一天一次一次1片,连用4年,今年一月份突发急腹症剖腹探查,胃没有穿孔,但子宫穿孔了,手术切口重度感染,抗生素三联控制感染,我曾参加会诊,患者两个月才出院,我认为子宫穿孔和重度感染与用这两种药有关.