妇产科药历

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meiyou wenjian

姓名： 王某        性别：女           住院号：﹡﹡﹡﹡﹡     药物过敏史： 无
出生日期： 1981.*.*        入院时间： 2011.12.02        出院时间： 2012.01.02
入院诊断：1.孕1产0  35+6周妊娠LOA待产      2.妊娠期糖尿病      3.妊娠合并子宫肌瘤
出院诊断：1.孕1产1  37+3周妊娠LOA剖宫分娩      2.败血症   3.妊娠期糖尿病  
          4.妊娠合并子宫肌瘤 5.脐带捻转（26周）  6.足月活婴
病历摘要
现病史：患者既往体健，否认肝炎等病史，无烟酒等不良嗜好，否认家族遗传及传染病史。平素月经规律，预产期2011-12-31。早孕反应较重，未治于孕3月自行消失。孕早期无感冒发热、药物毒物及放射线接触史，唐氏筛查低风险。系统B超未见异常，OGTT5.46-10.36-8.95mmol/L,孕期糖尿病饮食控制血糖基本正常。孕中晚期无头痛头晕，皮肤瘙痒等。今日因B超提示羊水指数65mm，门诊遂以“孕1产0  35+6周妊娠LOA待产；妊娠期糖尿病；妊娠合并子宫肌瘤”之诊断收住入院。患者孕期食欲、睡眠可，大小便正常。

专科检查：
    T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg，体重61.5Kg，身高163cm；宫高32cm，腹围87cm，胎方位LOA，胎心145次/分，先露头位。骨盆外测量：25-28-19-9cm

辅助检查：1.血常规：WBC10.4*109 /L，Hb119g/L，PLT 239 *109 /L，血型B
             2.尿常规：蛋白（－）    3.凝血系列：正常
       4.B超：宫内孕，单胎，头位，活胎。（86-84-66-65mm）。子宫下段右前臂肌层内可见65*61*25mm团状低回声区。

  

药学治疗日志
2011-12-2
     患者查体正常，胎动好，复查胎心监护NST有反应，无变异减速，无腹痛及阴道流血、流水，嘱自数胎动，多饮水。促胎肺成熟，补液支持治疗，严观胎心胎动及羊水情况。
药物治疗：
   5%GS500ml+注射用胰岛素6单位，续静滴（临时）
   地塞米松磷酸钠注射液5mg，肌注（临时）
   复方氯化钠注射液500ml，静滴（临时）

2011-12-4至12-11
     患者查体情况良好，胎心胎动良好，无产兆，无阴道流血流水，未诉特殊不适，复查B超肌瘤同前，羊水量较前改善，继续监测羊水，患者要求继续补液，嘱左侧卧，自数胎动，续观。
药物治疗：
   5%GS250ml+平衡盐250ml+注射用胰岛素4单位，续静滴（临时）
   复方氯化钠注射液500ml，静滴（临时）

2011-12-12
      孕37+2周，胎动好，自诉夜间不规律宫缩。医师查房示：妊娠期糖尿病，入院监测血糖基本正常，羊水偏少，考虑胎盘功能不良所致，经补液有所改善。B超示肌瘤有可能影响抬头下降，告之风险，家属要求终止妊娠，拟明日行剖宫产术。

2011-12-13 今日手术
      LOA未助娩一男活婴，体重2900g，评分9-10-10，子宫收缩良好。术后2小时查体情况良好，未诉特殊不适。伤口辅料无渗血，阴道流血不多色暗红，继续严密监测。
因妊娠糖尿病，术中剔除肌瘤，探查子宫后壁表面可见弥散炎性滤泡，术后予抗生素升级。
药物治疗：
   术中：0.9%NS 100ml+注射用头孢唑啉钠1g
                卡前列氨丁三醇250ug
    术后：5%GS500ml+维生素C注射液3g+注射用胰岛素6单位 静滴（临时）
         0.9%NS 100ml+注射用头孢呋辛钠0.75g  静滴  q6h
              甲硝唑注射液250ml  静滴(临时)

2011-12-14
       术后病理回报：子宫平滑肌瘤伴红色变性。患者感头晕，无咽痛等，心肺（－），恶露血性量少无异味，复查血常规WBC12.5*109 /L  N88.7%  HGB109g/L  PLT178*109 /L。考虑术中肌瘤剔除，术后吸收热，加大抗生素用量预防感染。
药物治疗：
    0.9%NS 100ml+注射用头孢呋辛钠1.5g  静滴  q6h
      甲硝唑注射液250ml  静滴(临时)
      赖氨匹林0.5g  肌注    地塞米松磷酸钠注射液5mg  肌注

2011-12-15
     患者一般情况良好，给予罗氏芬积极预防感染。
静滴罗氏芬30分钟，诉寒战，全身发冷，查体39.2℃，脉搏98，面潮红无皮疹，不排除输液反应，暂停输液，送血培养，给予退热肛栓，严观。
药物治疗：
     0.9%NS 500ml+注射用头孢曲松钠4g  静滴 （临时）
    甲硝唑注射液250ml  静滴(临时)
       双氯芬酸钠5mg  肛入
    盐酸异丙嗪25mg  肌注(临时)

2011-12-16
      体温39.1℃，心肺（－），伤口无红肿，胸片结果正常，血沉76mm/h，CRP:157.2，N90.6%，HGB102g/L。血培养电话回报“为兼性厌氧革兰氏阳性杆菌”，药敏需72小时。请外院传染科专家会诊，认为该患者术后免疫功能低下诱发感染，手术创伤应激性诱因均可致伤口延期愈合。患者术后3天体温张弛性改变，发热前寒战，血培养（＋），败血症诊断明确。需光谱、高效、早期、足量应用抗生素，防止感染性休克、脑脓肿等远期后遗症。
药物治疗：
    0.9%NS 500ml+注射用头孢曲松钠4g  静滴 （临时）
    甲硝唑注射液250ml  静滴(临时)
       替硝唑注射液0.8g(会诊后更换)  静滴(临时)
       琥珀酸亚铁片200mg  口服  2次/日（16日至21日）
    人血丙种球蛋白5g  续静滴（16日至18日）
    静注人血白蛋白10g 续静滴（16日至19日）
    胸腺肽α1 1.6mg  皮下注射 1次/日（16日至22日），隔日一次（22日至29日）

2011-12-17
       血常规N83.8%，HGB:92g/L，CRP:149自感胸闷，咳无痰、胃脘部疼痛，无恶心呕吐，寒战消失，双肺呼吸音粗。全腹压痛不明显，下腹反跳痛（＋），肌紧张不明显，宫底脐下三指，宫体压痛（＋），伤口无红肿渗出，继续原治疗方案，严观病情，等待药敏结果。
药物治疗：
    0.9%NS 100ml+注射用头孢曲松钠3g  静滴（临时）
    替硝唑注射液0.8g  静滴（临时）

2011-12-18
       体温持续38℃，无寒战及其他不适，水样便3次，粪常规无异常。血常规N90.7%，HGB89g/L，CRP：127.3。下腹有压痛无反跳痛，复查B超示：子宫下段前壁切口处积液，盆腔积液，肠间隙未见异常。考虑败血症感染灶来源于切口处，可能与合并糖尿病术后抵抗力降低有关，行腹腔穿刺，抽出淡黄色浊色渗出液80ml，送细菌培养。
血培养药敏结果回报：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，ESBLs+，美罗培南、左氧氟沙星等敏感，请示专家调整给药方案。
药物治疗：
    0.9%NS250ml+注射用美罗培南1g  静滴  q8h
      奥硝唑注射液0.5g（首剂加倍，1g）  静滴q12h
      氟康唑胶囊150mg 口服(临时)

2011-12-19
      T：36.5℃，血常规WBC8.5*109 /L  N73.6%  HGB103g/L  HCT31.4%  PLT:239*109 /L黄色稀水样便，盆腔B超：宫下端前壁回声不均，膀胱子宫陷窝未见液体，右侧髂窝处可见47*25液性暗区，腹腔未见游离液体。请外院普外科专家会诊，示患者体温恢复，临床症状改善，查体腹部无腹膜炎及腹腔内炎性物聚集，无需外科处理，同意目前治疗方案，继严密监测。
药物治疗：同前

2011-12-19至21日
   体温波动不大，血钾3.04mmol/L，穿刺液培养系肺炎克雷伯菌，继续抗炎治疗。
药物治疗：同前，停用氟康唑，
         加氯化钾片0.5g 口服  2次/日(19日至22日)
2011-12-22
      宫体压痛（+），右附件区压痛反跳痛（++），血常规无明显异常，复查B超示盆腔包裹性积液改变，考虑脓肿包裹形成。自诉右下腹持续痛，体温升至38℃，伴发冷，无寒战。血常规无明显异常，但盆腔脓肿仍存在，考虑脓肿穿刺引流。
药物治疗：同前

2011-12-23
      前往外院请专家B超会诊，示右下腹髂窝处可探及8.4*5.5cm异常回声区，液性暗区不明显，加之患者免疫力差，耐受手术程度差，故暂不宜穿刺治疗，维持原治疗方案。
药物治疗：同前

2011-12-24至27日
   大便正常，无发热腹痛，心肺无异常，血培养（－），继续抗炎治疗，严观。
药物治疗：同前； 26日至28日加：制霉菌素片50万U  口服  3次/日

2011-12-28至2012-1-1
体温正常，血糖波动正常，未诉特殊不适，28日停用抗生素。继续给予支持治疗。
药物治疗：胸腺肽α1 1.6mg  皮下注射  1周2次（29日至1月2日）

药物治疗分析：
1．患者系妊娠合并糖尿病，给予胰岛素调整血糖，地塞米松促胎肺成熟，合理。
2．考虑患者妊娠合并糖尿病，感染风险增加，术中可直接使用头孢呋辛钠预防感染。
3．患者15日一般情况良好，更换为头孢曲松钠指征不明确。头孢曲松钠说明书指示：当剂量大于50mg/kg时，输注时间应大于30分钟，以避免由此产生的不良反应。
4．16日血培养涂片染色结果实际应为“革兰氏阴性杆菌”，医师误报为“革兰氏阳性杆菌”，报阳性菌的情况下仍选用头孢曲松，则不适宜。
5．18日血培养系肺炎克雷伯菌ESBLs+，美罗培南敏感，更换合理。但美罗培南已能覆盖厌氧菌，再联用奥硝唑，不适宜。
6．补液和静滴胰岛素治疗后，注意监测血钾，19日电解质结果示血钾低，予以及时补钾，合理。
7.   考虑抗生素应用时间较长，加之患者免疫力差，口服氟康唑、制霉菌素片预防真菌感染，合理。
        

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