心内科临床药师培训考试资料

不稳定性心绞痛患者基本情况介绍
    该患者临床诊断要点及入院治疗方案介绍
主诉：患者为46岁中年男性，因“突发胸痛3+月，复发加重5+天”入院。
现病史：3月前患者在活动后出现胸痛，疼痛位于左胸前，呈针刺样疼痛，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，无放射痛，不伴胸闷、气紧、心悸、大汗。患者未诊治。此后上述症状未发生。5天前患者在饮酒后再次出现左胸前灼烧感，呈针刺样疼痛，伴胸闷、呼吸困难、头昏心悸、寒战，症状持续未缓解。急送浦江县人民医院住院治疗，诊断为“冠心病”，给予阿司匹林肠溶片  100mg  qd，扩冠（具体不详）等治疗后患者自动要求转入我院，门诊以“冠心病”收入我院。患者自患病来精神食欲可，睡眠差，大小便正常
既往史：患者平素身体健康，无高血压、高血脂，糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，预防接种
史不详，无药物食物过敏史。
个人史：有10+年吸烟史，平均每日20支/d左右，饮酒史约20年，平均每日100g左右。配偶及
子女身体均健康。
家族史：家中无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病患者，其母有风湿性心脏病。

入院查体： T：36.7℃  P:50次/分  R20次/分  BP：150/90mmHg，神清精神可，平卧位，颈静脉无怒张，干颈征阴性，双肺呼吸音清，双肺低未闻及干湿啰音，心界无明显扩大，心率50次 /分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢不肿。
入院检查：
心电图示：窦性心动过缓。
胸片提示：肺部纹理稍多，心影大小正常。
冠脉造影提示：前降支中部75%狭窄，回旋支远端两处90%、99%狭窄。右冠中段狭窄85%。
心肌酶： CK、CK-MB正常     TNT阳性:  0.17ng/ml  
血脂：TC  6.46mmol/l    LDL-C  4.2mmol/l
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病  不稳定性心绞痛  

入院医嘱：
心内科护理常规  一级护理   吸氧  心电监护  低盐低脂饮食
单硝酸异山梨酯缓释片 30mg  qd
盐酸贝那普利片   10mg  qd
      阿司匹林肠溶片  100mg  qd
硫酸氯吡格雷   75mg   qd
盐酸曲美他嗪   20mg   tid
普伐他汀钠片   20mg   qn
0.9%氯化钠注射液  100ml
注射用头孢呋辛钠   2g       ivgtt   bid


一、        各位专家，下面我对该患者的治疗方案进行综述：
不稳定性心绞痛的内科药物治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗。
1、首先是抗缺血治疗：根据患者入院症状和临床检查，考虑使用硝酸酯类、ACEI、暂时不用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。
硝酸酯类药物的使用：硝酸酯主要是通过扩管降低心肌前后负荷，来降低心肌氧耗，对缓解心肌缺血有帮助。常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸山梨醇酯。心绞痛发作时，可舌下含化硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每隔5min可以连用3次。单硝酸异山梨酯缓释片半衰期长，起效慢，常用于缓解症状。常用剂量为30mg  qd
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）的使用:患者在入院时，血压多次超过140/90mmHg,肌钙蛋白阳性，属于高危患者，应使用ACEI制剂控制血压。建议患者做动态血压，明确有无高血压，以利于后期的治疗，确定治疗方案来干预冠心病的各种危险因素。患者在入院后使用了盐酸贝那普利片  30mg  qd。此类药物最常见的不良反应为干咳，患者在用药一段时间后此症状可消失，如患者能够耐受应继续治疗。用药前应给与患者指导，增加用药安全性。
此患者入院时心率50次/分，心率慢为β受体阻滞剂的禁忌症，所以未使用。患者在入院后做冠脉造影提示右冠、前将支、回旋支均有病变，心电图提示窦性心动过缓，患者院前有胸痛伴头昏、呼吸困难，考虑钙离子拮抗剂对心脏有抑制作用，暂时不使用。
2、        抗血小板和抗凝治疗
抗血小板治疗，目前临床上常用的抗血小板药物有阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷。由于噻氯匹定胃肠道反应大。可以引起中性粒细胞减少，临床上已很少使用。在UA急性期临床上主张阿司匹林  100mg  qd联用氯吡格雷75mg  qd。上述药物最常见的不良反应为消化道及皮肤粘膜出血，用药后临床药师应关注患者有无皮肤、牙龈出血、患者有无解黑大便。定期检查血、大便常规。必要时加胃粘膜保护剂或质子泵抑制剂。
抗凝治疗：患者肌钙蛋白阳性，心电图正后壁可见病理性Q波，冠脉造影提示三支病变，为UA的高危患者，患者有指针给予抗凝治疗，但患者在院外使用抗缺血和抗血小板治疗，入院后精神可，未出现胸闷、胸痛症状，故在入院治疗中未给予患者抗凝治疗。
3、调血脂治疗：目前已有大规模临床试验显示，在ACS早期使用他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能与他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。患者入院后总胆固醇和低密度脂蛋白均高，应强化降脂治疗。在他汀类药物中普伐他汀在体内不经过细胞色素P450系统代谢直接作用，受其他药物的影响小。本药在清除改善血管内皮，降低心血管事件方面的作用强于其他他汀类药物。胆固醇在体内合成于夜间处于高峰期，建议夜间服用。选用普伐他汀钠片   20mg   qn。
4、营养心肌治疗：曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，改善心肌代谢，心肌代谢主要通过脂肪酸代谢和葡萄糖代谢两种途径，正常人主要以脂肪酸代谢占优势，在缺氧状态下，脂肪酸氧化被抑制，盐酸 曲美他嗪通过抑制三酮酰辅酶，使脂肪酸代谢减少，葡萄糖产生能量增加，从而优化心肌能量代谢。常用剂量为20mg tid。
5、抗生素的使用：主要是冠脉造影术的预防性用药，冠脉介入经股动脉穿刺，易将表皮葡萄球菌带入血液，引起血管炎或感染性心内膜炎，葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，约占2/3，近年来革兰氏阴性杆菌引起的感染有增多的趋势，故在选用抗生素的时候应选用能够覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌的药物，选用头孢呋辛为第二代头孢菌素，对革兰氏阳性菌和阴性菌都有作用。


三、下面我对该患者的治疗提出如下监护：
1、在治疗中使用了抗血小板药物，应关注患者患者大小便颜色，牙龈是否出血。有无皮肤瘀斑瘀点。
2、他汀类药物常见的不良反应为肝脏损害和肌病，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
3、ACEI制剂临床上最常见的不良反应为干咳、血管神经性水肿水肿、高血钾。患者用药初期可能出现干咳，在用药一段时间后此症状可消失，如患者能够耐受临床药师应鼓励患者继续治疗。当出现血管神经性水肿时应给予抗组胺药H2受体拮抗剂对抗。ACEI可以拮抗醛固酮受体，引起血钾升高，用药期间应定期检测电解质。在患者用药前临床药师应给于患者用药指导，以增加患者用药依从性。
4、单硝山梨醇酯缓释片在用药初期可能会出现血管性头痛，通常在连续用药数日后症状可消失，还可能出现面部潮红、直立性低血压和反射性心动过速，治疗中如患者出现上述症状药师应与患者沟通，以增加患者用药的依从性。
5、患者冠脉支架术后，观察足动脉搏动情况，敷料是否干净，患者血压、心率、体温等生命体征，以免术后伤口感染，下肢血管血栓形成。
6. 出院后的用药教育，冠脉支架植入术后阿司匹林应100mg qd终身服用，联合使用氯吡格雷75mg  qd一年，应进行冠心病的二级预防，积极干预血压、血糖、血脂等危险因素。

专家提问
1：典型劳力性心绞痛的特点

前胸阵发性的压榨样疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区及左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，往往经休息和含化硝酸甘油后迅速小时。

2：对劳力性心绞痛的处理原则
   首先心绞痛发作时应休息，休息后症状可消失。使用硝酸酯类、β受体阻滞剂、CCB、ACEI改善冠脉血供和减轻心肌耗氧，使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，调脂治疗稳定斑块减少血栓形成。如果经过上述药物治疗无效时，应考虑介入治疗或外科手术治疗。

3：抗血小板药物有哪几种（环氧化酶抑制剂、ADP受体抑制剂、血小板膜受体拮抗剂---GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）
环氧化酶抑制剂，即阿司匹林  阿司匹林通过抑制血小板内环氧化酶使血栓烷TXA2合成减少，从而抑制血小板聚集。
ADP受体抑制剂，主要药物有噻氯匹啶、氯吡格雷。噻氯匹定和氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集。噻氯匹定起效慢，对血象影响大。已很少使用，
血小板膜受体拮抗剂---GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，血小板之间的聚集发生在血小板膜上的纤维蛋白原结合点，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂通过阻断最后通路，主要药物三类;1）单克隆抗体类：阿昔单抗  2）多肽类   依替巴肽 非多肽类  替罗非班

1、        冠心病患者经常使用硝酸酯类药物，几种硝酸酯类药物的药动学和药效学上有什么区别。
硝酸酯类药物主要有硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨醇
硝酸甘油：三硝基甘油。1-3分钟起效，Tmax 4-5分钟，t1/2 2-8分钟，起效快，口服在肝脏迅速代谢（首过效应明显），生物利用度低，约为10%，因此口服无效，舌下用药缓解心绞痛发作。
硝酸异山梨醇：二硝酸异山梨醇，舌下含化2-3分钟起效，Tmax 6分钟，半衰期45分钟，在肝脏被还原水解、脱硝基生成2-和5-单硝酸异山梨醇（首过效应），其代谢产物仍有生物活性，二硝酸异山梨醇在肝脏的代谢速度仅为硝酸甘油的1/6，但生物利用度差异很大（为1%-75%），半衰期1.5-4.0h，代谢产物代谢产物的半衰期较原药长，分别为4-5小时与40-90分钟。
单硝酸异山梨醇：单硝酸异山梨醇以其5位亚硝酸基团立体构型阻碍了肝脏硝酸酯酶的作用，首次经过肝脏几乎不被代谢（无首关效应），生物利用度可达100%，当剂量恒定时，其作用很少变异。Tmax 0.5-2h，半衰期4-6h。
2、        肝素及低分子肝素的区别
低分子肝素和肝素的区别：
                      肝素               低分子肝素  
平均分子量         12000-15000d           4000-6000d
抗FXa:FⅡa活性      1：1                  2-4：1
与血管内皮结合          是                    否
与血小板结合            是                    否
增加血管通透性          是                    否
致血小板减少           ++++                   ++
对抗鱼精蛋白           ++++                   +
活化纤溶作用           +                      +++

3、        他听类药物的作用机制和药理作用，几种他汀类药物的区别

他汀类药物：为羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药，在肝脏通过竞争性地抑制胆固醇合成过程中的限速酶HMG-CoA还原酶，使胆固醇合成减少及低密度脂蛋白受体合成增加，从而使血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平显著降低。
阿托伐他汀（舒降之，立普妥）通过细胞色素P450 3A4代谢，当与细胞色素P4503A4的抑制剂（环孢素、红霉素，咪唑类抗真菌药等）连用时，可抑制本药的代谢，使本药的血药浓度增加，发生肌病和横纹肌溶解的危险性也增加。立普妥作用强

普伐他汀（美百乐镇） 本药不经过细胞色素P450 3A4代谢直接作用，因此不会与其他由细胞色素P450 系统代谢的药物发生明显的相互作用，也不会与细胞色素P450 3A4抑制物产生明显的相互作用。药物之间干扰小。

氟伐他汀（来适可）  本药可能影响胞色素P450（CYP2C）的活性，同时服用经这一类酶系统代谢的药物（如华法林，甲苯磺丁脲，双氯芬酸，苯妥英钠）可能发生相互作用。

学习！学习！

学习了，谢谢分享！
叙述条理，思路清晰！
即是低盐低脂饮食，头孢呋辛又用NS溶解，似乎不妥，心内科输液“宁糖勿盐”，患者又非糖尿病患者。请教是如何考虑的。
患者既往是否用过ACEI，若未使用，初始剂量10mg似嫌较大，又合用硝酸酯类，药学监护更主要是观察血压，干咳尚在其次。

学习了，谢谢分享！

呵呵。恭喜毕业

真的很利害!佩服也很自卑~,继续努力

心内的考试回答基本就是那样的模式，秦药师不必自卑，我很佩服你的！

患者入院多次血压超过正常  盐酸贝那普利在这里主要是防止冠心病引起心肌缺血后的心室重构   一般初始剂量是10mg    在用药后应检测血压情况
头孢呋辛采用NS溶解  心内科输液“宁糖勿盐”
在心绞痛发作后  患者由于剧烈疼痛引起恶心呕吐、大汗等情况  造成大量体液丢失  可能导致NA+降低  如果电解质检查NA+低 可以考虑液体用NS。

多谢分享.我也在向这方面努力

心血管科的知识是在不断更新的，的确需要不断加强学习和培训，这样才能跟上发展的步伐