肝肾功能均发生障碍的危重病人如何进行肠外或肠内营养？

临床药师参加临床会诊的病例，往往都非常严重，常常伴有多脏器功能的衰竭，特别是肝功和肾功，这样的病人如何进行肠外和肠内营养？氨基酸制剂如何选择？3AA还是9AA，还是别的？脂肪乳如何选择？不同规格的脂肪乳制剂对肝肾功能有什么影响？
请教各位了！

太专业了，这个我完全不懂。我也盼望有人来详细回复一下，我也学习一下。

复方氨基酸注射液（3AA）
1)缬氨酸、亮氨酸、及异亮氨酸为支链氨基酸，进入体内后能纠正血浆中支链氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因脑内芳香氨基酸浓度过高引起的肝昏迷。(2)能促进蛋白质合成和减少蛋白质分解，有利于肝细胞的再生和修复，并可改善低蛋白血症。(3)直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，产生能量供肌体利用。
复方氨基酸注射液（9AA）
可补充体内必需氨基酸，使蛋白质合成显著增加而改善营养状况。慢性肾衰时，体内大多数必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。本品可使下降的必需氨基酸血浆浓度恢复。如同时供给足够能量，可加强同化作用，使蛋白质无须作为能源被分解利用，不产生或极少产生氮的终末代谢产物，有利于减轻尿毒症症状。
各种氨基酸均可作为肠内营养的补充用药，但适用症状不同，（3AA）适用于各种原因引起的肝性脑病、重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎。亦可用于肝胆外科手术前后。
（9AA）用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾功能衰竭以及急性和慢性肾功能衰竭。对于肾功能不全的患者一般选用氨基酸注射液（9AA）。其他类型的氨基酸制剂肝肾功能不全的一般是禁用的。

建议与浙江大学医学院附属邵逸夫医院药师联系
肠内营养（Enteral nutrition, EN）是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素的营养支持方式。当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑肠内营养。与肠外营养相比，这种技术能为机体提供全面营养，有助于疾病的治疗与康复，并且可以降低医疗费用。特别是对于重症急性胰腺炎的病人，应在早期静脉营养支持治疗后逐渐过渡到肠内营养，即有利于肠道功能的恢复，还可以抑制肠道菌群易位，在一定程度上治疗急性胰腺炎。
适应证：
1．经口摄食不足或禁忌；
2．胃肠道疾病：短肠综合征；
3．胃肠道瘘；炎症性肠病；重症急性胰腺炎；术前术后的营养补充；
4．心血管疾病、肝肾功能衰竭等。
重症监护室临床药师服务模式探索
The service pattern investigation of critical care clinical pharmacist
赵蕊,吴翠芸,吴礼宜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，杭州 310016）

    临床药学是现代医院药学的核心，是以药学和临床医学为基础，以病人利益为中心，以保障病人用药安全、有效、经济为主要工作内容的应用科学[1]。近年来国内临床药学发展迅速，我院自成立起近10年来，在美国专家的帮助下，结合本院的实际情况，临床药学取得了一定的成绩，积累了工作经验。目前我院是卫生部临床药师培训基地，重症监护室（ICU）临床药师是培训专业之一。在此介绍我院临床药师在ICU的工作方法和体会，旨在为国内临床药学工作提供借鉴。
1. ICU临床药师应在常规工作的基础上有所侧重
   1.1参与查房关注总体用药
    在ICU，我们采用的方式是：每周5个工作日，上午跟随医生查房, 熟悉病情，关注患者用药情况，及时帮助医生或护士处理遇到的药学方面的问题，同时还可以熟悉患者的情况，了解哪些患者需要药师服务；下午对重点患者进行回访，观察用药情况，药物疗效，是否有ADR，查看实验室检查结果，对有价值的病历填写药历进行用药分析；和有沟通能力的患者进行沟通，及时了解患者药学需求，提供药学相关知识，帮助病人正确理解并配合药物治疗。
   1.2 根据临床特点有所侧重
    根据ICU的临床特点，临床药师应重点关注以下几个方面：
    1.2.1患者的营养支持
    ICU的多数患者都要涉及到营养支持问题，包括肠内营养和肠外营养。我院制定了肠外营养协定医嘱单，经药师审方后由静脉药物配置中心（PIVA）专门配置。由于肠外营养对患者的血糖影响较大，因此对于使用肠外营养的患者，须关注患者每日血糖变化，根据患者的血糖变化，建议医生调整胰岛素和肠外营养成分的比例。
    肠内营养也是ICU患者使用较多的药物，我院肠内营养药物种类繁多容易混淆，药师不但要深入了解和全面掌握各种肠内营养药物的成分、配比和临床适应症，还应通过各种形式进行宣教 ，让医生、护士充分了解并正确使用肠内营养药物。
    1.2.2 关注患者肝肾功能变化，及时调整药物剂量
    ICU患者中，出现肝肾功能不良的情况多见，而ICU常用药物如抗菌药物等需要根据患者肌酐(Cr)，尿素氮(Bun)及肝功能情况调整给药剂量。因此药师须随时关注患者的肝肾功能状况，及时根据检查结果与医生协商调整剂量。同时，对于正在使用容易导致肝肾功能障碍药物的患者，药师也要关注其肝肾功能实验室数据，如出现变化则及时做剂量调整。如喹诺酮类、万古霉素、含β-内酰胺酶抑制剂的抗生素，对肾功能的要求较严格。临床药师须根据实验室数据计算出肌苷清除率，对肾功能障碍的患者及时建议医生进行剂量调整。
    1.2.3 关注使用特殊药物的患者
    1.2.3.1华法林
    对于口服华法林抗凝的患者，临床药师不但要关注INR变化以便及时调整剂量，也应对患者和家属进行“药物与食物相互作用”，“药物与药物相互作用”宣教，让其了解药物的特性。同时，与营养科共同制定华法林患者的特殊食谱，提高患者用药的安全性。
    1.2.3.2镇痛药
    镇痛药是ICU使用率较高的药物之一，合理使用镇痛药可以有效地缓解疼痛，提高患者生活质量。目前临床在镇痛药使用上存在一定的误区，如过分担心药物精神依赖和滥用而不愿意使用，使用时不是“按时”给药，而是“必要时”给药，等等，这些因素导致镇痛效果不佳。药师针对这些问题应增加同医生的沟通，提供可靠资料，减少其用药顾虑，帮助减少镇痛药物的不良反应，让镇痛药的使用更合理，提高患者的生命质量。例如，一患者因螃蟹咬伤怀疑破伤风入院。肌痉挛及痛表现明显，用力月西（咪唑安定）及妙纳（乙哌立松 ）后，患者仍主诉痛，疼痛评分大于5分（数字评分法），临床药师建议用枢芬（巴氯芬 ）替换妙纳镇痛，用药后疼痛明显好转，患者满意。
    1.2.4关注特殊病人用药
    目前临床有很多控缓释制剂，而ICU的需要进行鼻饲的患者多，这些患者是否能够使用控缓释制剂？药师对我院现有的所有控缓释制剂做了调查，通过检索药物资料，咨询厂家，发现目前临床使用的控缓释制剂均不适合于鼻饲患者。根据调查结果，临床药师及时与医生、护士沟通，同时关注鼻饲患者每日医嘱，发现该类情况及时告知医生修改。例如，一鼻饲患者医嘱用德巴金（丙戊酸钠缓释片）抗癫痫，临床药师建议改用丙戊酸钠片，既避免了药物单次用量过大造成的危险，又节省了药品费用。
    1.2.5 关注特殊药物的服用方法
    临床药师须关注用法特殊的药物。如黏膜保护剂思密达（双八面体蒙脱石粉）、达喜（铝碳酸镁片）需要与其他药物间隔服用；肠道菌群调节剂需要与抗菌药物间隔服用等。临床药师查房发现这类问题应及时与护士沟通，进行宣教，正确使用这类药物。
2. ICU临床药师应具备的三个基本技能：主动学习，主动协助，主动沟通
    2.1主动学习
    临床药师进入临床首先要抱着学习的态度，主动学习临床医学知识，首先做一个受教育者。
    2.1.1主动更新药学知识
    随着科技的快速发展，药学知识的更新日新月异，新药不断涌现，包括新治疗机制的药物、已有明确治疗机制的新品种以及老药新用等，因此药师应不断学习，充实专业知识，在药学知识方面做到精益求精。
    2.1.2主动学习临床知识
    药师作为传统药学本科教育培养的学生,对临床医学知识了解较少,临床实践更是空白。进入临床跟随医师查房,由于缺乏相关的内科、检验、诊断等知识,往往对于患者病情一知半解, 也无法与医师进行良好沟通, 更谈不上参与制订治疗方案。因此，药师不但要学习临床知识，更要主动向医师请教。通过学习与实践的循环,逐渐进入临床药师的角色。
    2.2主动支持
    在我国传统的医疗模式中是没有临床药师这一角色的,而实际情况显示, 医生对于药师进入临床大部分抱着无所谓、不关心的态度,这也是临床药师进入临床的最大障碍。只有少部分去过发达国家学习的医生了解国外临床药师的工作,抱着欢迎的态度，但就我院临床药师实践感受，如果怀着谦虚好学和诚恳提供协助和支持的态度, 临床药师还是能够很快被医生接受的。
    2.2.1支持医生
    药师进入临床，目前做的最多的是提供药物信息服务。药物使用时,医生通常比较注重药物疗效,对于不良反应或禁忌证相对关注较少。所以在协助制订更加合理的用药方案时,药师应更多注意防范药物不良事件的发生。但有时，药师与医生在是否需要使用某一药物上会有分歧,虽然各自都有明确的依据，但在目前我国医疗体制下,医生承担了全部的医疗责任,因此药师应完全尊重医生的选择。
    2.2.2指导护士
    临床药师应主动关注护士的药物的药物治疗工作，如给药时间，给药方法，提供相关药物信息。对于输液配置后的放置时间,药物是否稳定，哪些药物配置后需要及时使用, 药师应主动关注这些问题，并及时与护士沟通。通过这些工作，护士对临床药师有了一定的了解和依赖，遇到药物相关问题往往会向药师请教，这样的良性循环为药师在临床工作提供了良好的平台。
    2.2.3指导患者
    临床药师要主动发现患者的需求，及时提供药学服务。如对于出现药物不良反应的患者，药师应进行相关不良反应的宣教；对于正在服用华法林、氟西汀等药物的病人，进行药物与食物相互作用的宣教。
    2.3主动沟通
    临床药师作为临床上一个全新的角色,需要不断寻找合适的位置,寻找如何与医生、护士、患者进行良好配合与沟通的方式,不但要善于沟通，还要在发现问题时主动的进行沟通。
    医患关系是临床上最重要的关系, 鉴于医生、护士所提供的医疗服务需要极其专业化的知识,患者处于被动的接受者的地位，这就经常造成医患关系不和谐甚至紧张的状况，如患者用药依从性差，或即使依从而仍旧疑虑重重等。如在出现药物不良反应时，面对患者的疑问，医生由于时间限制只能简单的向患者解释，患者往往也不敢多问。而药师则应主动承担责任，耐心向患者解释,让患者明白药物不良反应的相关知识， 多数患者经过这样的解释说明后,都会打消顾虑，积极配合医生的治疗。
    20世纪60年代以来, 临床药学工作在我国逐渐开展起来, 但作为其核心内容的“药师下临床参加会诊与查房”的工作，历经 40 余年的发展却不尽如人意。政策法规的缺位、传统观念的束缚、药学教育体制的滞后、法律层面责任的模糊等等,都成为制约临床药学工作发展的难点问题 。我们认为，在临床环境中学习与实践可能仍是目前临床药师成长的最佳途径。尽管药师进入临床目前还存在较大的困难，但作为治疗团队中的重要一员，只要对自身有准确的定位，有谦虚学习的态度, 有较高的专业素养，抱着诚恳为患者服务的信念,应当能够被医师、护士和患者所接受,并且可以发挥自己应有的作用[2]。
参考文献
[1] ZHANG X L, ZHAI S D, ZHAO R S. Developing Chinese feature clinical pharmacy with innovative idea [J]. Chinese Pharmaceutical Journal 2006,41(19):1512-1513.
[2] Ed Horn, Judith Jacobi. The critical care clinical pharmacist: Evolution of an essential team member. Crit Care Med 2006 Vol.34, No.3(Suppl):S47-S51.

谢谢反老师的指导！