心内科好药历

冠心病及高血压治疗药历
肖云彬
湖南省郴州市第一人民医院 湖南 423000
姓名 ××× 性别 男 出生日期1931 年 8 月 25 日住院号 ×××××
住院时间：2006 年12 月4 日 出院时间：2006 年12 月19 日
籍贯：湖南郴州 民族：汉 工作单位：×××××
联系方式 ×××××
身高(cm) 168 体重(kg) 61 体重指数 21.6（kg/m2）
血型 A 血压mmHg 165/96
不良嗜好（烟、
酒、药物依赖）
吸烟50 年，平均一日吸20 支烟；嗜酒50 年，平均一日饮酒200g。
既往病史：
既往患肝囊肿，前列腺肥大，高血压病病史10 年，最高血压达180/100mmHg
既往用药史：
不规律服用尼群地平、利血平控制血压。
家族史：
家族中无特殊病史
药物过敏史：
氯化钙过敏
药物不良反应及处置史：
氯化钙静脉注射时患者自觉胸闷、气促，立即停药，给予肾上腺素肌内注射后症状缓解。
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入院诊断：
1 冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级
2 高血压病3 级极高危
3 肺炎
出院诊断：
1 冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级
2 高血压病3 级 极高危
3 肺炎
4 前列腺增生症
5 肝囊肿
临床诊断要点：
1 冠心病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅲ级：患者75 岁，男性，长期吸烟、饮酒史，反复胸闷
气促26 年，活动时胸闷气促明显，休息后缓解，胸闷以心前区为主，放射至左肩部，近1
年休息时亦出现胸闷，一次持续时间3 分钟左右，含服硝酸甘油可使症状缓解。体力劳动严
重受限制，走平路时出现胸闷、气促，夜间阵发性呼吸困难，体格检查：双肺底可闻及湿性
啰音，肝脏右肋缘下约1 横指，质软，无压痛，边界清楚，双下肢踝关节处凹陷性水肿。
2 高血压病 3 级 极高危组：高血压病病史10 年，血压最高达180/100 mmHg，不规律服用
降压药，体格检查心界向左下扩大。
3 肺炎：患者入院时诉咳嗽、咯痰，为阵发性，夜间平卧后加重，痰为黄白色，量少。体格
检查双肺干湿性啰音。
4 前列腺增生症：患者诉小便困难，彩色B 超诊断前列腺体积增大，前列腺多发钙化灶。
5 肝囊肿：B 超诊断肝内多发性囊肿，大小为114×90mm。
治疗原则：
预防心肌梗死和猝死，减轻症状，缓解心肌缺血，提高生活质量；减轻高血压对大小动
脉结构的损害，防止或部分扭转靶器官损害，减轻并发症，使病人能从事接近正常人的生活。
主要治疗药物：
12 月4 日 停止日期
氢氯噻嗪片 12.5mg 口服 一日1 次 12 月12 日
螺内酯片 20mg 口服 一日2 次 12 月12 日
阿托伐他汀片 10mg 口服 每晚1 次
0.9％氯化钠注射液 100ml 静滴 一日2 次 12 月13 日
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注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠 2.5g
刺五加注射液 250ml 12 月5 日
12 月5 日
非洛地平缓释片 10mg 口服 一日1 次 12 月10 日
12 月6 日
美托洛尔片 6.25mg 口服 一日2 次 12 月8 日
肠溶阿司匹林片 100mg 口服 一日1 次
地高辛片 0.125mg 口服 一日1 次 12 月14 日
12 月8 日
奥美拉唑片 20mg 口服 一日2 次
克拉霉素缓释片 500mg 口服 一日2 次 12 月9 日
美托洛尔片 12.5mg 口服 一日2 次
5％葡萄糖注射液 250ml 静滴 一日1 次 12 月13 日
单硝异山梨酯注射液 40mg
12 月9 日
克拉霉素缓释片 500mg 口服 一日1 次
12 月10 日
非洛地平缓释片 5mg 口服 一日1 次
12 月11 日
5％葡萄糖注射液 250ml 静滴 一日1 次 12 月12 日
舒血宁注射液 10ml
12 月13 日
5％葡萄糖注射液 250ml 静滴 一日1 次 12 月18 日
黄芪注射液 30ml
非那雄胺片 5mg 口服 一日1 次
12 月14 日
胶体果胶铋胶囊 100mg 口服 一日3 次
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药 物 治 疗 日 志
2006 年12 月4 日
患者入院后经医生诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级，高血压病3 级，极高
危组，肺部感染，予以氢氯噻嗪12.5mg 一日1 次，安体舒通20mg 一日2 次，利尿降压，降
低心脏前后负荷，由于患者为75 岁的老年男性，极易出现水电解质平衡紊乱，氢氯噻嗪应用
后可导致低钾、低钠、高尿酸血症、血脂、血糖代谢紊乱，应注意查血电解质、空腹血糖。
安体舒通为醛固酮拮抗剂，有一定保钾作用，起效较慢，2～3 天后方出现最大利尿作用，副
作用有男性乳房发育，注意勿与ACEI 类药物合用，或严密观察血钾。阿托伐他汀10mg 每晚
上一次，调节血脂，稳定动脉粥样硬化斑块，达到预防心肌梗死和猝死的目的，阿托伐他汀
可导致肝功能受损，应定期检查肝功能，他汀类药可引起肌痛，与贝特类或烟酸类药物合用
时可出现横纹肌溶解等严重副作用，应避免合用。0.9％氯化钠注射液/100ml+哌拉西林钠他
唑巴坦钠2.5g 一日2 次，治疗肺炎，首先根据经验选药，本患者为社区性肺炎，应首先考虑
为革兰阳性菌感染，可用第一代头孢类抗生素，或针对革兰氏阳性菌的青霉素类，哌拉西林
对革兰阴性菌的作用更强，对革兰阳性菌的作用不及前两者，他唑巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，
一般与β-内酰胺类药物联合应用于耐药菌感染，社区性肺炎耐药菌感染的比例较低，其次本
病例缺乏痰细菌培养及药物敏感试验，第三β-内酰胺类为时间依赖性抗菌药，应予一定的间
隔时间用药效果更佳，可改成每12 小时用药，考虑老年患者静脉穿刺较难，可选用静脉留置
针头便于用药。刺五加的应用无中医诊断辩证分析，为无指征用药，建议停用。
2006 年12 月5 日
今日测血压为157/84mmHg，患者无明显不适，医生加用非洛地平缓释片10mg 一日1 次 联
合降压，非洛地平缓释片，t1/2 17～25 小时，故一日给药1 次即可。高血压病药物治疗原则
为低剂量开始，以减少不良反应，如患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目的，应
在患者能耐受的情况下逐渐增加剂量，以达剂量最佳疗效，氢氯噻嗪、螺内酯起效均较慢，
一般要2～3 天才达最大效应，因此可考虑推迟一天加药，以便观察患者对利尿剂的反应，如
降压效果未达理想状态再联合应用非洛地平缓释片。非洛地平缓释片能控制24 小时血压，即
降压效力谷/峰比值≥50％，能较好的降压，且给药一日1 次即可，使患者治疗的依从性增加。
2006 年12 月6 日
今日加美托洛尔6.25mg 一日2 次，肠溶阿司匹林100mg 一日1 次，地高辛0.125mg 一日
1 次，β受体阻断剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快（78 次/分）的中青年患
者或合并心绞痛时，美托洛尔为心脏选择型β1 受体阻断剂，患者心功能3 级，应用美托洛尔
小剂量可改善病人长期预后，但短期内可能使心功能恶化，注意观察患者病情。肠溶阿司匹
林100mg 一日1 次，阿司匹林通过抑制环氧化酶，使血小板合成TXA2减少，从而产生抗血小
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板作用，除此阿司匹林尚具有改善血管内皮功能，保护低密度脂蛋白被氧化的功效。地高辛
0.125mg 一日1 次，改善心功能，增强心肌收缩力，用药至病人自觉症状改善，尿量增多，
浮肿减轻，肺啰音减少则用量应酌减，并注意洋地黄中毒，如患者出现恶心、呕吐、室性早
搏、黄绿色视应停用并严密观察。
2006 年12 月8 日
患者心衰症状控制尚可，心率仍较快，将美托洛尔增至一次12.5mg 一日2 次。患者诉
剑突下灼痛，医生考虑患者口服肠溶阿司匹林，可能引起胃部损伤，予以奥美拉唑（洛赛克）
20mg 一日2 次治酸护胃，患者病情而言不能耐受胃镜检查，不能确定胃部幽门螺杆菌为阳性，
预防性使用克拉霉素缓释片0.5g，可视为合理，一日2 次剂量偏大，建议医生改为一日1 次。
患者诉夜间平卧睡眠期间突发胸闷，持续3 分钟左右，考虑心绞痛及夜间阵发性呼吸困难，
夜间给予单硝酸异山梨酯40mg 加入5％葡萄糖注射液250ml 静滴，通过扩张静脉，降低前负
荷，使心肌氧耗量减少，同时可直接扩张冠状动脉，缓解心绞痛、夜间阵发性呼吸困难。
2006 年12 月10 日
今日测血压100/68mmHg，为避免血压过低引起冠状动脉供血不足，诱发心绞痛。今将波
依定改为5mg 一日1 次。
2006 年12 月11 日
患者病情暂时稳定，加舒血宁静滴，舒血宁中的有效成分为银杏叶提取物，可改善血管
内皮功能。
2006 年12 月13 日
医生鉴于患者年老体弱给与黄芪30ml+5％葡萄糖250ml 静滴，提高患者免疫力，并鉴于
患者体温正常，咳嗽消失，肺部未闻及啰音，停用哌拉西林钠他唑巴坦钠。夜间阵发性呼吸
困难、心绞痛均未再发生，今试停用单硝酸异山梨酯。患者诉小便困难，前列腺B 超检查示
前列腺肥大，请泌尿外科医师会诊建议加非那雄胺一次5mg，一日1 次改善排尿困难。
2006 年12 月14 日
患者仍诉胃部不适，今加果胶铋一次100mg 一日3 次护胃，应考虑患者是否合并胃炎或
胃十二指肠溃疡的可能，进一步确诊应做胃镜检查。果胶铋应用后可能出现便秘、黑便，老
年人且有冠心病应防止出现便秘，以免心脏负担加大引起心梗发生。
2006 年12 月19 日
患者今日自诉症状减轻，体格检查体温36.3℃，脉搏68 次/分钟，血压137/84mmHg，口
唇无发绀，双肺呼吸音清晰，心率68 次/分钟，律齐，无杂音，心界下左下扩大，双下肢无
凹陷性浮肿，交待患者按住院期间调整好的用药方案坚持治疗，并与医生药师保持联系，带
药出院。
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不错，言简意赅

很详细，给我做用药分析很多提示，谢谢了~

很详细，给我做用药分析很多提示，谢谢了~

该药历很详细，学习学习，谢谢！

学习学习~~~

我也来学习学习   

学习学习，谢谢！

一般
最起码的克拉霉素都没分析，找不到点！

有值得我学习的地方，感谢分享