肾移植药历精选

移植
张宁
大连医科大学附属二院 辽宁 116027
病历摘要
姓名：××× 性别：男 出生日期：1981.11.25 民族：汉
身高：176cm 体重：66kg 籍贯：××× 职业：闲居
家庭住址：××××× 联系电话：×××××
入院日期：2006.8.9
记录日期：2006.8.10 记录人：张宁
病史、用药史
患者半年前出现周身乏力不适伴低热(37℃左右)，于营口市医院就诊，查肾功示肌酐为
500umol/L，诊为“肾功能不全，肾小球肾炎”，规律服用降肌酐药物治疗(具体药名不详)，
半年来反复乏力、低热，未予特殊治疗。一个月前查肾功示肌酐升至700ummol/L，尿蛋白+++，
现决定由其母亲作为供肾者，为行“亲体肾移植术”，门诊以“慢性肾功能不全”为诊断收入
院。病来无头痛，无心悸，无腹痛腹胀，无腹泻，尿量1000ml 左右，无颜面及四肢浮肿，饮
食、睡眠正常，近来体重无明显减轻。
T 37.4℃ P 80 次/分 R 17 次/分 BP 170/110mmHg
诊断
慢性肾功不全
慢性肾小球肾炎
继发性高血压
补充：亲体肾移植术（2006.8.16）
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
124
记录时间：2006.8.24
通用名 用法用量 起止时间
用药情况
环胞素(新山地明)
骁悉
甲强龙(美卓乐)
150mg，q12h，po
0.25，q12h，po
0.5，q12h，po
8mg，qd，po
8.17～8.24
8.17～8.20
8.20～8.24
8.24 8am
临床表现
一般状况可，体温不高，饮食、睡眠正常，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无
腹痛腹胀，移植肾区无不适。
辅助检查
肾功：BUN 13.61 mmol/L(2.8～7.1) Cr 115 mmol/L（44～126）
URIC 396 umol/L（89～428） UREA 6.92 mmol/L（2.5～7.18）
肝功：ALT 28 IU/L（0～40） AST 32 IU/L（0～40）
TP 79 g/L（60～85） ALB 48 g/L(35～55)
其它：T 37 ℃ BP 120/70 mmHg
TDM 结果
服药时间：8:00am 采血时间:：10:00am 测定时间：11:00am
结果：1013.92 ng/ml
用药评价
患者移植术后1 周，环胞素血药浓度基本达稳态，患者一般状况好，查肾
功示肌酐为115 mmol/L，已降至正常范围，可维持原药量。
记录时间：2006.8.31
通用名 用法用量 起止时间
用药情况
环胞素(新山地明)
骁悉
甲强龙(美卓乐)
150mg，q12h，po
0.5，q12h，po
8mg，qd，po
8.24～8.31
8.24～8.31
8.24～8.31
临床表现
一般状况可，体温不高，饮食、睡眠正常，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无
腹痛腹胀，移植肾区无不适。
辅助检查
肾功：BUN 11.25 mol/L(2.8～7.1) Cr 118 mmol/L（44～126）
URIC 405 umol/L（89～428） UREA 6.98 mmol/L（2.5～7.18）
肝功：GPT IU/L（0～40） AST IU/L（0～40）
TP g/L（60～85） ALB g/L(35～55)
其它：T 36.8 ℃ BP 110/80 mmHg
TDM 结果
服药时间：8:00am 采血时间：10:00am 测定时间：11:00am
结果：918.78 ng/ml
用药评价
患者用药没有改变，血药浓度下降95ng/ml，怀疑与患者最近饮食习惯改
变有关，建议维持目前用药量，4 周后重新监测血药浓度。
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
125
记录时间：2006.9.28
通用名 用法用量 起止时间
用药情况
环胞素A（新山地明）
骁悉
甲强龙(美卓乐)
150mg，q12h，po
0.5，q12h，po
6mg，qd，po
8.31～9.28
8.31～9.28
8.31～9.28
临床表现
一般状况可，体温不高，饮食、睡眠正常，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无腹
痛腹胀，移植肾区无不适。
辅助检查
肾功：BUN 7.5 mmol/L(2.8～7.1) Cr 109 mmol/L（44～126）
URIC 389 umol/L（89～428） UREA 6.85 mmol/L（2.5～7.18）
肝功：ALT IU/L（0～40） AST IU/L（0～40）
TP g/L（60～85） ALB g/L(35～55)
其它：T 36.7 ℃ BP 110/70 mmHg
TDM 结果
服药时间：8:00am 采血时间:：10:00am 测定时间：11:00am
结果：1276.85 ng/ml
用药评价 测定结果较上次升高358ng/ml，建议2 周后重新测定血药浓度。
记录时间：2006.10.19
通用名 用法用量 起止时间
用药情况
环胞素(新山地明)
骁悉
甲强龙(美卓乐)
150mg，q12h，po
0.25，q12h，po
6mg，qd，po
9.28～10.19
9.28～10.19
9.28～10.19
临床表现
一般状况可，体温不高，饮食、睡眠正常，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无
腹痛腹胀，移植肾区无不适。
辅助检查
肾功：BUN 6.8 mmol/L(2.8～7.1) Cr 95 mmol/L（44～126）
URIC 385 umol/L（89～428） UREA 7.29 mmol/L（2.5～7.18）
肝功：ALT IU/L（0～40） AST IU/L（0～40）
TP g/L（60～85） ALB g/L(35～55)
其它：T 36.5 ℃ BP 100/80 mmHg
TDM 结果
服药时间：8:00am 采血时间:：10:00am 测定时间：11:00am
结果：1057.28 ng/ml
用药评价
患者为移植术后2 个月，依据目前的情况，建议环胞素可以减少50mg，即
环胞素A125mg，bid，po，其他维持原药量。
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
126
记录时间：2006.11.16
通用名 用法用量 起止时间
用药情况
环胞素(新山地明)
骁悉
甲强龙(美卓乐)
125mg，q12h，po
0.25，q12h，po
6mg，qd，po
10.19～11.16
10.19～11.16
10.19～11.16
临床表现
一般状况可，体温不高，饮食、睡眠正常，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无
腹痛腹胀，移植肾区无不适。
辅助检查
肾功：BUN mmol/L(2.8～7.1) Cr mmol/L（44～126）
URIC umol/L（89～428） UREA mmol/L（2.5～7.18）
肝功：ALT IU/L（0～40） AST IU/L（0～40）
TP g/L（60～85） ALB g/L(35～55)
其它：T 36.2 ℃ BP 110/80 mmHg
TDM 结果
服药时间：8:00am 采血时间:：10:00am 测定时间：11:00am
结果：835.49 ng/ml
用药评价 建议将激素减少2mg，其他用药不变。
记录时间：2006.12.14
通用名 用法用量 起止时间
用药情况
环胞素(新山地明)
骁悉
甲强龙(美卓乐)
125mg，q12h，po
0.25，q12h，po
4mg，qd，po
11.16～12.14
11.16～12.14
11.16～12.14
临床表现
一般状况可，体温不高，饮食、睡眠正常，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无
腹痛腹胀，移植肾区无不适。
辅助检查
肾功：BUN 6.5 mmol/L(2.8～7.1) Cr 98 mmol/L（44～126）
URIC 398 umol/L（89～428） UREA 6.9 mmol/L（2.5～7.18）
肝功：ALT 35 IU/L（0～40） AST 39 IU/L（0～40）
TP 81 g/L（60～85） ALB 40 g/L(35～55)
其它：T 37 ℃ BP 110/80 mmHg
TDM 结果
服药时间：8:00am 采血时间：10:00am 测定时间：11:00am
结果：797.78 ng/ml
用药评价 建议维持目前用药量。
同种异体肾移植者应用环孢素抗排斥反应药厉
周颖 顿跃
北京大学第一医院药剂科 北京 100034
病例摘要
患者女性，43岁，体重53kg，因慢性肾功能衰竭尿毒症期入院，明确诊断后，行同种异
体肾移植术。术后第1天（即住院第3天），临床医师根据体重计算给出环孢素一日2次，一次
125mg的给药方案，我们的临床药师却提出了不同意见。因为把患者的实验室检查值等相关数
据代入群体药代动力学模型中计算， CL/F=28.5-1.24 • POD-0.252 • (TBIL-1)+0.188 •
(Weight-58)-0.191•(Age-42)-2.45•INHI-0.212•(HCT-28)[1]，其中POD为术后时间，TBIL为血
总胆红素（μmol/L），Weight为体重(kg)，Age为年龄(岁)，INHI为合并肝药酶抑制剂，HCT
为红细胞比容，V/F(L)=133，Ka(1/h)＝1.28，计算出CL/F（1/h）后，按照一室模型计算，
预测结果为：术后第3天C0约为120ng/ml，峰浓度约为760ng/ml，而我们的目标浓度为谷浓度：
250～300ng/ml，峰浓度为1200～1300ng/ml，因此此剂量偏低，见图1。临床药师建议剂量应
调整为一日2次，一次175mg，预测浓度为C0＝181ng/ml，C2=1061ng/ml，见图2。由于预测浓
度的80％置信区间已达到目标浓度，为保证患者的用药安全，预测时可预设剂量稍低。临床
医师仔细倾听了我们的意见，但为慎重起见，仍采取原治疗方案。
第5天，和医师一样，都急切盼望着血药浓度监测的结果。不出所料，C0：97.73ng/ml，
C2：794.21ng/ml。这次，医师主动找到药师。根据血药浓度结果，药师对群体药代动力学参
数进行校正，和医师一起共同制订了早150mg，晚175mg的治疗方案，见图3。
第8天，反馈证实，C0：252ng/ml，C2：1207ng/ml，较为理想，维持此剂量。
第10天，反馈证实，C0：245.11ng/ml，C2：1116.92ng/ml。患者的肾功能恢复较好，生
命体征稳定。维持此剂量直至出院，出院后继续调整环孢素剂量。
既往病史
无家族病史，无急慢性传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史。无吸烟史，无
饮酒史。近2 年来月经不规则。
既往用药史
近2 年来因肾功能不全服用开同，近1 年因高血压使用美托洛尔（倍他乐克）每次25 mg,
qd，硝苯地平缓释片10mg，bid。
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
2
体格检查
T36.5℃，P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg，皮肤、黏膜无黄染。头颅、五官无畸
形，双肺呼吸音清，律齐，心音有力。腹平软，肝脾、双肾未触及，双肾区无叩痛。肛门、
外生殖器等未见异常。
诊断
慢性肾功能不全尿毒症期
病程记录
行肾移植术第1 天（11 月17 日）：术前临床表现：发现血肌酐升高2 年余，1 年前出现
尿毒症，行血液透析，血肌酐Cr：1100μmol/L，UREA：36.5mmol/L
第3 天（11 月19 日）：术前输血400ml，手术顺利，出血少，生命体征稳定。术后安返
病房。
第4 天（11 月20 日）：术后第1 天，麻醉完全恢复，伤口无明显疼痛，生命体征稳定，
24h 尿量5646mL，电解质无紊乱。血肌酐Cr：1029μmol/L，UREA：26.40mmol/L。
第5～8 天（11 月20 日～11 月24 日）：术后第2～5 天，一般情况可，生命体征稳定，
24h 尿量急速下降从5960ml 降为2338mL。血肌酐(Cr)也急速下降，从435μmol/L 降为114
μmol/L，UREA 从8.90mmol/L 降为5.60mmol/L，恢复到正常值，电解质无紊乱。
第9～52 天（2003 年11 月25 日～2004 年2 月6 日）：术后一般情况可，肾功能正常，
电解质无紊乱。但血常规中白细胞计数高，采用抗菌药抗感染治疗，直至白细胞恢复正常，
生命体征平稳出院。
病人药物治疗病历
第3 天（11 月19 日）：术前口服吗替麦考酚酯(骁悉）750mg，巴利昔单抗诱导治疗，甲
基强的松龙1000mg 冲击疗法。术中使用抗菌药预防感染，术后安返病房，主要以维持、按出
量补液，常规抗免疫等治疗，并且予葡萄糖醛酸内酯等预防肝损害。予环孢素一日2 次，一
次125mg
第4 天（11 月20 日）：术后抗免疫采用吗替麦考酚酯(骁悉)、环孢素（125mg，bid）和
甲基强的松龙三联疗法。
第5～8 天（11 月20 日～11 月24 日）：环孢素维持原给药剂量。第5 天改为强的松龙口
服治疗。予环孢素早150mg，晚175mg 的治疗方案
第9～52 天（2003 年11 月25 日～2004 年2 月6 日）：分别予氧哌嗪青霉素、头孢哌酮
－舒巴坦、头孢呋辛等治疗。
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
3
病人药学监护计划
第3 天（11 月19 日）：
􀂃 临床药师可对患者进行入院教育、术前心理辅导，术后简介注意事项。
􀂃 根据我国2004 年8 月19 日颁布执行的《抗菌药物临床应用指导原则》，肾移植手术
属于异物植入和免疫缺陷者等高危人群的清洁手术，提倡在术前0.5～2 小时内给药或麻醉开
始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓
度。因此术中给予抗菌药预防临床药师可与医师商榷，进行宣传、干预。但此病例为回顾性
病例，当时未公布《抗菌药物临床应用指导原则》。
第4 天（11 月20 日）：
􀂃 临床药师在病人用环孢素前根据病人的身高、体重和实验室数据等预估动力学参数，
提出初始给药剂量，即175mg，bid，供医师参考。同时提请医师注意监测环孢素的血药浓度。
􀂃 提请临床医师注意：静脉滴注甲基强的松龙3 天后改为强的松龙口服治疗。
第5 天（11 月20 日）：
晨8 时、10 时分别取血测定环孢素的血药浓度，结果回报：C0：97.73ng/ml，C2：794.21ng/ml，
并且利用此结果对该患者的群体药代动力学参数进行校正，建议给药方案。提请临床医师注
意下次测定环孢素血药浓度的时间。
第8 天（11 月23 日）：
晨8 时、10 时分别取血测定环孢素的血药浓度，结果回报：C0：252ng/ml，C2：1207ng/ml，
比较理想，维持此剂量，并且利用此结果对该患者的群体药代动力学参数进行校正。提请临
床医师注意下次测定环孢素血药浓度的时间。
第10 天（11 月25 日）：
晨8 时、10 时分别取血测定环孢素的血药浓度，结果回报：C0：245.11ng/ml，C2：
1116.92ng/ml，维持此剂量。提请临床医师注意下次测定环孢素A 血药浓度的时间。
第13～52 天（2003 年11 月27 日～2004 年2 月6 日）
定期取血测定环孢素的谷浓度。维持此剂量，提请临床医师注意下次测定环孢素血药浓
度的时间。
讨论
免疫抑制剂的应用是肾移植术后维持移植肾的正常功能，保护其免遭宿主免疫活性细胞
破坏而得以长期存活的关键。其中，环胞素(cyclosporine，Cs)是近年来最受重视的第3代免
疫抑制剂－选择性免疫抑制剂，仍是当前肾移植中应用的基本药物。
CsA[2～5]口服吸收缓慢且不完全，药代动力学参数个体差异较大，主要与给药剂量、病人
年龄、移植后时间、胃肠、肝胆功能以及食物等因素有关，同时又具有肝毒性、肾毒性、免
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
4
疫学并发症、胃肠道影响、内分泌影响、神经系统并发症、血液系统影响以及其他副作用，
所以必须定期监测血药浓度，已达到最佳治疗窗。目前一般认为，CsＡ血药谷浓度，根据肾
移植术后时间不同维持在一定范围之内,低于低限时应增加剂量；高于高限应减量以防中毒。
但这种传统方法，只将血药浓度测定结果与公开报道的范围简单比较，判断在范围内还是在
范围外，所得信息误差较大，可能会导致一些错误的判断。因为这种治疗范围，是人群中所
得到的平均值，是中国临床医师参考国外数据并结合中国临床所得的经验值，其结果是仅一
些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些则出现毒性反应。
显然，不同的患者对剂量的需求是不同的。这一不同源于下列多种因素：①年龄；②体
重、身高；③其他疾病的影响；④合并用药的影响；⑤特殊病人群体等等。因此，只有针对
每个病人的具体情况制定出给药方案(个体化给药方案)，才可能使药物治疗安全有效。
本病例报告就是利用中国人自己的群体药代动力学模型[1]进行个体化给药的一个实例。由
于是回顾性病例，除环孢素外，临床药师未能对其他药物的治疗方案进行干预，所提供的治
疗方案的调整仅供参考。
结论
目前，国内外很多临床实验室对免疫抑制剂都进行了监测，但是对于药代动力学结果的
解释很多实验室确没有作为临床服务的其中部分。近来，很多药学专家把治疗药物监测（TDM）
与药代动力学－药效动力学模型（PK-PD）紧密联系，即收集TDM 的原始数据，建立群体药代
动力学模型，预测新患者的药代动力学和药效学，从而提高费用－效应比，也得到了更准确
的数据，有利地改善了药物的治疗效果（包括更好的生存率），使TDM 取得了更大的进展。目
前，中国的临床药师也正在致力于此项工作。
与传统的TDM 相比，群体药代动力学的益处有：给临床医师提供个体化给药治疗方案，
这将积极促进中国人安全有效用药。
􀂃 首剂量的预测改变经验用药的模式，极大地发挥药物的最大效应，减小药品的不良
反应。
􀂃 减少TDM 的检测次数，减轻患者痛苦，降低医疗费用。
􀂃 为国际群体药代动力学模型补充占世界人口四分之一的中国人群体药代动力学数
据，将为不同人种遗传药理学研究提供直接依据。
􀂃 发挥药学人员的专业优势，提高医师认同感，使临床药师在个体化给药的多专业协
作中发挥重要作用。
参考文献
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Renal Transplant Patients[J]. Drug Metabolism and Disposition. 2005, (33): 1266～1275
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
5
[2] Schultz KR, Nevill TJ, Toze CL, et al. The pharmacokinetics of oral cyclosporin A (Neoral)
during the first month after bone marrow transplantation[J]. Transplant Proc, 1998, 30(5): 1668～
1670.
[3] Atkinson K. Cyclosporin in bone marrow transplantation[J]. Bone Marrow Transplant, 1987, 1(3):
265～270.
[4] Carreras Pons E. Cyclosporin A (CsA): pharmacokinetics, clinical monitoring and
pharmacodynamics in bone marrow transplantation (BMT) [J]. Prog Clin Biol Res, 1989,309: 325～
332.Schultz KR, Nevill TJ, Balshaw RF, et al. Effect of gastrointestinal inflammation and age on
the pharmacokinetics of oral microemulsion cyclosporin A in the first month after bone marrow
Transplantation[J]. Bone Marrow Transplant, 2000, 26(5): 545～551.
病人药历表
病人基本情况
姓名：××× 性别：女 住院号：×××××
生日：1960 年3 月1 日 年龄：43 岁
身高：161cm 体重：53 kg BM：20.45
病人住院信息
住院日期：2003 年12 月17 日 病人主诉
出院日期：2004 年2 月6 日 1.发现肾功能不全2 年余
出院或转院至：出院 2.2 年前无明显诱因出现恶心、呕吐、肉眼可见血尿
责任医生：略 3.2002 年10 月，因“感冒”出现胸闷、气急促
责任药师：无
出院小结
患者以“恶心、呕吐、肉眼血尿2 年余”入院，入院后经相关检查明确诊断后，行同
种异体肾移植手术后，术后口服环胞素、吗替麦考酚酯（骁悉）、强的松等抗免疫治疗，出
院前肾功能基本正常，生化检查基本正常。
1 终身服用免疫抑制剂。
2 终身复查。
3 门诊随诊。
既往病史及药物治疗史
既往疾病史 相关药物治疗史
日期 疾病 日期 药品
约2 年前 慢性肾小球肾炎 近1 年 美托洛尔（倍他乐克）25mg, qd
近1 年 硝苯地平缓释片10mg, bid
近1 年 开同
备注
诊断及非药物治疗情况
诊断 相关非药物治疗情况
日期 疾病 日期 治疗描述
2003 年12
月18 日
慢性肾功能
不全尿毒症
期
2002 年12 月 透前血肌酐：1050μmol/L。血液透析每
周透3 次，一次4 h，后改为2 次/周，5 h/
次。
2003 年12 月18 日同种异体肾移植术
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
7
本次住院治疗药物
药品
剂型
途径
剂量
给药
时间
给药次数
输注速度
开始
日期
停药
日期
说明
吗替麦考
酚（骁悉）
口服 750mg
术前
0.5h
qd 11.19 11.19
术前免疫诱
导
注射用巴
利昔单抗
静滴 20mg
术前
0.5h
qd 11.19 11.19
术前免疫诱
导
氧哌嗪青
霉素
静滴 2g 术中 qd 11.19 11.19
术中预防感
染
甲基强的
松龙
静滴 1000mg 术中 qd 11.19 11.19
冲击疗法第1
剂
氧哌嗪青
霉素
静滴 2g bid 11.20 1.4 预防感染
甲基强的
松龙
静滴 1000mg qd 11.20 11.20
冲击疗法第2
剂
吗替麦考
酚（骁悉）
口服 750mg bid 11.20
2004.1
.6
免疫抑制剂
环孢素 口服 125mg bid 11.20 11.23 免疫抑制剂
葡萄糖醛
酸内酯
静滴 400mg qd 11.20 12.22 预防肝损害
胰岛素 静滴 8u qd 11.20 11.25
预防术后应
激性血糖升
高
甲基强的
松龙
静滴 1000mg qd 11.21 11.21
冲击疗法第3
剂
甲基强的
松龙
静滴 500mg qd 11.22 11.22
冲击疗法第4
剂
阿昔洛韦 口服 0.2g tid 11.22 11.30
强的松龙 口服 30mg qd 11.23 1.23
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
8
本次住院治疗药物
药品
剂型
途径
剂量 给药时间
给药次数
输注速度
开始
日期
停药
日期
说明
注射用巴利昔
单抗
静滴 20mg qd 11.24 11.24
免疫诱
导第2 剂
环孢素 口服
晨150
mg，晚
175mg
11.24 2.6
浓度低，
防止急
性排斥，
加量
更昔洛韦 静滴 0.25g qd，>1h 12.1 12.12
阿昔洛韦 口服 0.2g tid 12.13 2.4
头孢哌酮一舒
巴坦钠
静滴 2g bid 1.5 1.11
术后抗
感染
吗替麦考酚
（骁悉）
口服
晨500
mg，晚
750 mg
1.7
1.12
免疫抑
制剂
头孢呋辛 静滴 1.5g bid 1.12 2.4
吗替麦考酚
（骁悉）
口服 500mg bid 1.13
2.6
免疫抑
制剂
强的松龙 口服 25mg qd 1.24 1.29
肾功能
恢复，减
量
强的松龙 口服 20mg qd 1.30 2.6
实验室数据
日期 Day1 Day2 Day3 Day4 Day5 Day6 Day8 Day9 Day10 Day11 Day13 Day15 Day17
T℃ 37 36.2 36.7 36.7 37.3 37.0 37.1 37.0 37.1 37.3 37.4 36.8 37.7
BP(mmHg) 120/80 130/90 135/90 130/92 127/86 136/88 120/80 123/89 120/80 120/80 120/85 125/80 130/90
尿量（mL/24hr） 6840 5235 4235 5380 3730 2850 2100 2850 2380 2750 4600 4000
入量（mL/24hr） 8408 6646 5646 5960 4120 2338 2168 2338 2618
K(3.5～5.5)mmol/L 4.45 5.13 4.87 6.04 4.75 4.53 4.38 4.38 4.26 4.06 4.72 3.85 3.98
Na(135～145)mmol/L 140 138.7 136.7 132.3 131.3 133.6 134.4 134 134.9 135.6 138.8 135.8 138.4
Cl(96～110)mmol/L 97.6 95 92 96.6 99 105 105.5 106 106.6 105.2 104.4 104 112.8
Cr(44～133)μmol/L 192 435 250 192 154 114 118 112 120 98 98
UREA(1.8～7.1)mmol/L 9.1 10.4 8.9 9.1 8.3 5.6 5.2 6.6 7.1 7.1 7.3
ALT(0～40)IU/L 24 32 24 42 57 35 40 21
Glu(3.6～6.1)mmol/L 10.0 11.56 17.9 4.74 5.7 3.96 4.1 4.38 3.47 4.45
TBil(0～17)mmol/L 11.6 11 11 8.7 9.3 7.3 7.1 7.3
WBC(3.5～9.5)×109/L 6.11 5.73 12.07 14.4 16.7 13.3 10.4 9.05 8.91 9.97 11.54 12.4 9.15
HCT％ 32.80 30.2 33.10 32.4 32.8 33.3 33.2 29.8 31.8 31.0 29.8 31.8 28.20
主要治疗
环孢素 250mg → → → →
150mg,
175mg
→ → → → → →
吗替麦考酚（骁悉） 1500mg → → → → → → → → → → →
糖皮质激素
甲基强的
松龙
1000mg
→ → 500mg
强的松龙
30mg
→ → → → → → →
抗菌药物
氧哌嗪青
霉素8g
→ → → → → → → → → →↓
实验室数据
日期 Day20 Day22 Day24 Day27 Day31 Day34 Day37 Day39 Day41 Day45 Day48 Day50 说明
T℃ 37.0 36.9 37.0 36.8 37.0 36.9 36.6
BP(mmHg) 120/80 120/80 120/90 130/90 120/90 120/80 120/80
尿量（mL/24hr） 3000 3200 4200 3600 4200 3700
入量（mL/24hr）
K(3.5～5.5)mmol/L 4.04 5.13 4.91 4.62 4.23 4.3 4.66 4.24 3.97 4.11 3.87
Na(135～145)mmol/L 137.3 138.7 137.5 135.4 138 144 136 133.7 137.3 137 137.4
Cl(96～110)mmol/L 107.2 95.0 106.9 106.6 106.3 110 108.1 103.6 110.7 103.8 107.4
24.50 24 24.5 23.2 22.1 22.1 20.4 22.1
Cr(44～133)μmol/L 88 77
UREA(1.8～7.1)mmol/L 7.0 6.8
ALT(0～40)IU/L 24 17 13 20 11 10
Glu(3.6～6.1)mmol/L 4.5 4.4
TBil(0～17)mmol/L 4.7 6.2 4.9
WBC(3.5～9.5)×109/L 8.06 5.69 12.4 10.0 9.85 11.01 11.9 13.08 16.01 15.49 17.5
HCT％ 29.10 29.4 30.4 30.4 36.1 34.5 33.7 36.1 36.5 36.1 36.3
主要治疗
环孢霉素 → → → → → → → → → → → →
吗替麦考酚酯（骁悉） → 1250 mg → →↓ 1000mg → → → → → → →
糖皮质激素 → → → → → → → 25mg → 20mg → →
抗菌药物 舒普深4g → →↓
达力欣
3g
→ → → → → → → →
TDM 数据(监测药物：环孢素)
预期达到
血药浓度范围
Day5 Day8 Day10 Day13 Day17 Day20 Day24 Day27
环孢素用法
125mg,
125mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
术后时间（天） 3 6 8 11 15 18 22 25
C0
250～300ng/ml
97.73
↓
252
→
245.11
→
269.69
→
278.68
→
283.69
→
255.46
→
246.94
→
C2
1200～1300ng/ml
794.21
↓
1207
→
1116.92
→
血药浓度－时间
曲线图编号
图1 图3
采取措施 加量 维持 维持 维持 维持 维持 维持
结果
125mg
bid
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
TDM 数据(监测药物：环孢素)
预期达到
血药浓度范围
Day31 Day34 Day37 Day41 Day45 Day48 Day50
环孢素用法
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
术后时间（天） 29 32
C0
250～300ng/ml
261.03
→
280.51
→
236.64
→
257.46
→
246.82
→
276.29
→
245.17
→
C2
1200～1300ng/ml
血药浓度－时间曲
线图编号
采取措施 维持 维持 维持 维持 维持 维持 维持
结果
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
150mg,
175mg
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
13
药学监护计划
日期 监护点 采取措施 结果
Day3 术前准备
入院教育
术前心理辅导，术后简介
反馈好
Day4 术后指导 术后用药指导，ADR 自检患者理解
Day10 发热治疗 对症抗炎治疗介绍 患者理解
Day52 出院教育
用药指导，复诊，自我监
护教育
患者理解
图1 给药前预测Day5 天（术后第3 天）环孢素血药浓度（医师处方：一次125mg,一日2 次）
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14
图2 给药前预测Day5 天（术后第3 天）环孢素血药浓度（药师建议：一次175mg,一日2 次）
图3 术后3 天校正药代动力学环孢素血药浓度曲线（临床药师根据TDM 结果校正药代动力学参数，用药建议：
早150mg，晚175mg。×为TDM 所测结果，红线为预测曲线的80％置信区间的上下限。）

肾移植术后药物治疗药历
胡永芳
北京大学第三医院 北京 100000
病例摘要
患者，女性，主因“乏力，纳差，尿少18 个月”，于2006 年10 月20 日入院。初步诊断
为：慢性肾功能不全尿毒症期；慢性贫血；高血压。入院后经术前检查无手术禁忌，具备肾
移植手术指征。于2006 年10 月21 日行“同种异体肾移植术”。手术顺利，术后恢复良好，
肾移植术后10d 患者体温正常，一日尿量3000～4500ml，Scr98μmol/L；CsA2h 全血浓度
1187ng/ml；BP：135/71mmHg，已达标；WBC：8.30×109/L；血清钾：4.45mmol/L。切口甲级愈
合，已间断拆线。
体格检查
入院查体：T36.6℃，BP130/80mmHg；一般情况尚可，双侧眼睑轻度浮肿，心肺听诊无异
常；腹平软，无压痛，双肾区无叩击痛，双侧输尿管及膀胱区无压痛，双下肢无水肿。
辅助检查：Scr804μmol/L，BUN19.5mmol/l，RBC3.29×109/L，Hb105g/L。
诊断
慢性肾功能不全尿毒症期；慢性贫血；高血压。
病人药历表
病人基本情况
姓名：××× 性别：女 住院号：×××××
生日：1953.8.9 年龄：53 岁
身高：164 cm 体重：68 kg BMI：28.1
病人住院信息
住院日期：2006.10.19 病人住院前主诉
出院日期：2006.11.1 1 恶心
出院或转院至 2 呕吐
责任医生：××× 3 乏力
责任药师：××× 4 尿少18 个月
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26
既往病史及药物治疗史
既往疾病史 相关药物治疗史
日期 疾病 日期 药品
2000 年 高血压 2000 年
非洛地平（波依定）、氨氯地平(
络活喜)、降压灵
2005 年 上呼吸道感染 2005 年
青霉素、氧氟沙星、罗红霉素（严
迪）、速效感冒胶囊、复方伪麻黄碱
（新康泰克）、甘草片
2006 年 慢性贫血、低钙 2006 年
琥珀酸西铁（速立菲）、叶酸、碳酸
钙、骨化三醇(罗钙全)、维生素B12
注射液、促红细胞生成素
诊断及非药物治疗情况
诊断 慢性肾功能衰竭、尿毒症 相关非药物治疗情况
日期 疾病 日期 治疗描述
2006.2 终末期肾功能衰竭 2006.2 限制蛋白、饮水
2006.2 血液透析 一周2 次
出院小结
肾移植患者术后10d 痊愈出院：
1 移植肾功能已完全恢复：Scr 98μmol/L；出入量每天3000～4500ml
CsA 2h 全血浓度1187ng/ml。
血压已基本达标：BP：135/71mmHg；
体温：T ＜ 37℃；白细胞：8.30 × 109/L；血钾已达标：4.45mmol/L
2 继续三联免疫、抗高血压和利尿治疗：
口服环孢素（田可） 175mg，bid；布雷迪宁 100mg，bid；强的松 25mg，qd；
呋塞米（速尿） 40mg，bid，福辛普利钠（蒙诺）10mg，q12h；波依定 5mg，q12h；
氯化钾缓释片 1.0g， tid
3 定期监测血生化、血和尿常规及环孢素药物浓度。
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
27
本次住院治疗药物
药品
剂型
途径
剂量
给药
时间
给药次数
输注速度
开始日期 停药日期
环孢素（田可） 软胶囊,口服175mg
7am
4pm
bid 2006.10.21
甲泼尼龙（甲强龙） 注射剂，静滴500mg qd 2006.10.21 2006.10.24
甲泼尼龙（甲强龙） 注射剂，静滴500mg qd 2006.10.27 2006.10.27
泼尼松龙（强的松） 片剂，口服 30mg 11am qd 2006.10.24 2006.10.30
泼尼松龙（强的松） 片剂，口服 25mg 11am qd 2006.10.31
抗淋巴细胞球蛋白
（ALG）
注射剂，静滴250mg qd 2006.10.21 2006.10.25
地塞米松 注射剂，静滴10mg
前后
入壶
qd 2006.10.21 2006.10.25
抗淋巴细胞球蛋白
（ALG）
注射剂，静滴250mg qod 2006.10.26 2006.10.31
地塞米松 注射剂，静滴10mg
前后
入壶
qod 2006.10.26 2006.10.31
咪唑立宾（布累迪宁） 片剂，口服 100mg
7am
4pm
bid 2006.10.21
雷尼替丁 注射剂，静滴150mg bid 2006.10.21 2006.10.25
法莫替丁（高舒达） 胶囊，口服 20mg bid 2006.10.26 2006.10.27
头孢米诺（美士灵） 注射剂，静滴2.0g bid 2006.10.21 2006.10.26
奥硝唑氯化钠（奥立
妥）
注射剂，静滴250mg bid 2006.10.21 2006.10.26
左氧氟沙星（利复星） 片剂，口服 200mg bid 2006.10.26 2006.11.1
呋塞米（速尿） 片剂，口服 40mg bid 2006.10.23
氯化钾缓释片 片剂，口服 1.0g tid 2006.10.23
25％硫酸镁 注射剂，静滴80mg qd 2006.10.24 2006.10.27
15％氯化钾 注射剂，静滴20ml qd 2006.10.25 2006.10.27
特拉唑嗪（马沙尼） 片剂，口服 2mg Q12h 2006.10.24 2006.10.27
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
28
非洛地平（波依定） 片剂，口服 5mg qd 2006.10.24 2006.10.27
非洛地平（波依定） 片剂，口服 5mg Q12h 2006.10.28
福辛普利钠（蒙诺） 片剂，口服 10mg Q12h 2006.10.27
实验室数据
正常值范围 Day1 Day2 Day4 Day6 Day10 说明
K (mmol/L) 3.5～5.5 4.90 3.84 3.23 3.49 4.45
Na (mmol/L) 135～145 143.5 142.4 144.0 142.2 141.5
Ca (mmol/L) 1.17～1.30 2.75 2.43 2.15 2.27
Scr (μmol/L) 53～130 804 135 119 98
BUN (mmol/L) 2.9～7.5 19.5 8.3 8.6 11.4
Glu(mmol/L) 3.9～6.1 5.7 10.3 8.5 6.8
T-Bil(μmol/L) 0～18.8 9.8 13.6 10.0 16.1
ALT(U/L) 0～40 12 15 14 21
AST(U/L) 0～40 79 66 48 49
WBC(×109/L) 4～10 5.80 9.75 7.33 8.30
RBC(×1012/L) 3.5～5.0 3.29 3.15 2.84 3.11
PLT(×109/L) 100～300 241 200 155 152
HGB(g/L) 110～150 105 101 89 103
CsA C2(ng/ml) 800～1200 1187
SBP(mmHg) 140 166 168 175 168 135
DBP(mmHg) 90 88 96 98 97 71
药学监护计划
日期 监护点 采取措施 结果
Day4 血Na，K 和Ca
氯化钾缓释片 1.0g tid 口服
15％氯化钾 20ml 静滴
K3.23mmol/L
Na144.0mmol/L
Ca2.15mmol/L
Day4 血压
速尿 40mg bid，
波依定 5mg qd，
马沙尼 2mg q12h 口服
BP 最高175/98mmHg
Day4 移植肾功能 4 联免疫诱导治疗 Scr119μmol/L
Day4 环孢素浓度 田可175mg bid CsAC21187ng/ml
Day6 血K 氯化钾缓释片 1.0g tid 口服K3.49mmol/L
Day7 血压
速尿 40mg bid，
波依定 5mg qd，
BP 最高168/97mmHg
项 目 日期
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29
蒙诺10mg q12h 口服
Day8 血压
速尿 40mg bid，
蒙诺10mg q12h
波依定 5mg q12h 口服
BP 最高148/82mmHg
Day10 移植肾功能
田可175mg bid,
布累迪宁 100mg bid,
强的松25mg qd 口服
Scr 98μmol/L
Day10 血压
速尿 40mg bid，
蒙诺10mg q12h
波依定 5mg q12h 口服
BP 最高135/71mmHg
Day10 血K 氯化钾缓释片 1.0g tid 口服K 4.45mmol/L
病程记录
日期 病程和用药分析
Day2
一般情况尚可，血压波动较大，最高168/96mmHg ，最低123/72mmHg；
体温36.1℃，血清K3.84mmol/L， Na142.4 mmol/L，Ca2.43mmol/L；
Scr135μmol/L，入量5400ml，尿量4680ml。
Day3
出入量相差1500ml 左右，口服速尿40mg bid，氯化钾缓释片 1.0g tid。速尿
用药目的利尿，降压；速尿可造成低血钾，同时术后出量较大，应适当补钾。
Day4
入量6330ml，尿量6645ml，患者感觉乏力，血清K3.23mmol/L，建议增加血钾
补充量；服用田可175mg bid，CsAC21187ng/ml； BP>140/90mmHg，服用波依定
和马沙尼降压药控制血压。
Day5
静滴15％氯化钾20ml，注意监测血钾。空腹血糖>6.1mmol/ L， 可能与使用激
素相关；患者教育，限制食物中糖的摄入，多吃蔬菜，西红柿和黄瓜，少吃米
饭、馒头和含糖量多的水果。
Day6
血清钾3.49mmol/L；血压波动较大，最181/108mmHg，最低120/70mmHg，这可
能与术后服用田可和强的松相关，继续观察。药师建议改换或增加降压药。
Day7
血压未达标。马沙尼停用。口服波依定5mg qd，蒙诺10mg q12h 控制血压，BP
最高168/97mmHg。
Day8
增加波依定剂量，口服波依定 5mg q12h；BP 最高148/82mmHg，最低112/82mmHg，
血压基本改善。
Day10 BP135/71mmHg，血压已达标，继续原方案。患者自我感觉良好。
全面深入开展与推广临床药学工作会议 药历汇编
30
讨论
肾移植后高血压 (post-transplant arterial hypertension, PTAH)，PTAH 是移植后常
见的一种并发症，发病率为60％～85％，即使肾功能恢复患者发病率也大于50％。中国高血
压指南、JNC7（The Seven Joint National Committee on the Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure）和ERA-EDTA（European Renal Association-European
Dialysis and Transplant Association）定义动脉血压持续升高、不同日多次测量患者的收
缩压≥140mmHg , 或舒张压≥90mmHg 可以诊断为高血压。
PTAH 由多种原因引起，糖皮质激素、环孢素和他克莫司这些免疫抑制剂在肾移植患者中
的使用，慢性移植肾病（chronic allograft nephropathy，CAN），复发或新发的疾病，肾动
脉狭窄和原肾疾病。尸体肾移植的高血压的发病率较活体移植肾患者高，而PTAH 常见原因则
为CAN，临床常表现为蛋白尿和血清肌酐上升。PTAH 既与增加肾移植患者心血管疾病的发生
相关，也是移植肾失功的一个独立危险因素。所以必须保证严格控制血压，美国移植会推荐
PTAH 降压治疗的目标是140/90mmHg 或尽可能低一点，而欧洲肾脏协会设定无蛋白尿移植患
者的血压目标是小于130/85mmHg，伴有蛋白尿患者的目标血压则必须低于125/75mmHg。
移植术后由于该患者服用环孢素和强的松，造成患者血压升高；另一方面，由于移植肾
功能的恢复，血压可能会下降，同时患者服用强效利尿剂，血压可能会下降。所以，肾移植
患者术后2 周内血压波动较大，一般血压控制在140/90mmHg，为了保证移植肾的灌注，血压
不宜太低。
结论Conclusion
该患者肾移植后，口服速尿，一次40mg，bid，蒙诺，一次10mg， q12h 和波依定，一次
5mg，q12h，三种降压药血压基本控制；同时服用三联免疫抑制剂，移植肾功能也已完全恢复，
环孢素给药后2h 药物浓度在靶标范围内。继续原方案治疗，定期检查。
参考文献 References
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Urol, 2000, 10：81～86.
[2] Tylicki L, Habicht A, Watschinger B, et al. Treatment of hypertension in renal transplant
recipients[J]. Curr Opin Urol, 2003, 13：91～98.
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acute rejection in renal allograft recipients[J]. Kidney Int, 2001, 59：1158～1164.
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肾移植术后治疗药历
李昕
长沙市第三医院 湖南 410015
姓名：××× 性别： 女 出生：1979 年7 月26 日
婚姻：1.未2.已3.离4.丧
职业：××××× 民族： 汉 身份证号：×××××
通信地址及邮编：××××××
家庭地址：××××× 联系电话：×××××
联系人：××××× 关系：××××× 联系电话：×××××
手术时间：2006 年1 月7 日手术医院：湖南省长沙市第三医院
药物过敏史：无
家族病史：无
临床药师：李昕主管药师
主管医生：南小新副主任医师
药历创建日期：2006 年1 月5 日
首次药历记录
2006 年1 月5 日16：15
1 患者基本情况
吴某,女，35 岁，49kg，因发现慢性肾功能不全、尿毒症3 年余，血液透析8 个月，要求
行肾移植术，定于2006 年1 月7 日在我院行“同种异体肾移植术”。已完善术前各项检查，
无手术禁忌症。患者自述一般情况可，既往有“胃溃疡”史及“痛风”史（均已诊断明确）。
体查：T36.3，P84 次/分，R20 次/分，BP140/90mmHg，神志清楚，慢性病容，心脏、眼、
耳鼻喉科及胸部检查均正常。
实验室检查：2006 年1 月5 日BUN：10.89umol/L，Cr：592.7umol/L，β2MG：13.2mg/L
现用药情况：西米替丁胶囊（泰胃美，中美天津史克制药有限公司）400mg，一日2 次
药物过敏史：无
入院诊断：1、慢性肾功能不全、尿毒症2、痛风痛风性肾病
2 用药计划
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主要针对围手术用药及免疫抑制用药
2.1 围手术用药
患者定于后天上午行“同种异体肾移植术”，考虑患者病程长，身体较虚弱，且肾移植术
手术时间较长，涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，故应在术前及术后3～5 天使
用抗感染用药。根据患者生理病理情况选用药物及剂量疗程如下：
术前60 分钟：0.9％氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠（罗氏芬上海罗氏制药有限公司）
1.0g 静滴.
术后第1 天至第5 天：0.9％氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠1.0g 静滴.一日1 次.
患者有胃溃疡病史，自行服用西米替丁胶囊，考虑到西米替丁对环孢素的代谢会有影响，
且接受肾脏异基因移植的患者使用西米替丁可致急性移植体环死，不宜再用。患者后天就行
“同种异体肾移植术”术，为预防术后应激性溃疡及治疗患者现有疾病，从1 月6 日起改西
米替丁胶囊为奥美拉唑注射剂(奥西康，江苏奥赛康药业有限公司)，用法如下：
术前血透后（16：30）：0.9％氯化钠注射液100ml+奥美拉唑注射剂40mg 静滴.一日1 次.
术后每天16：30：0.9％氯化钠注射液100ml+奥美拉唑注射剂40mg 静滴.一日1 次，停
药时间视术后患者情况而定
2.2 免疫抑制剂
术前使用抗Tac 单抗注射液（赛尼哌，美国罗氏制药有限公司），术后选用环孢素A 软胶
囊（新赛斯平，CsA,杭洲中美华东制药有限公司）+吗替麦考酚酯胶囊（骁悉，MmF,上海罗氏
制药有限公司）+泼尼松片三联免疫疗法。具体用法如下：①抗Tac 单抗注射液：术前2 小时
静滴1 次，剂量为1mg/kg；②环孢素A 胶囊：术后第3 天开始服用，起始剂量为3.0～4.5mg/
（kg.d），q12h 其后根据血药浓度及肝肾功能调整剂量；③吗替麦考酚酯胶囊：术前晚口服
1.0g，手术当天开始按1.0g，q12h 服用；④糖皮质激素：手术当天于手术开始时及血管吻合
完后分别使用甲泼尼龙注射剂（法玛西亚-普强公司）0.5g+0.9％氯化钠注射液100ml，静滴；
术后第1 天至第2 天使用甲泼尼龙注射剂0.5g+0.9％氯化钠注射液100ml 静滴.一日1 次；术
后第3 天开始口服泼尼松片，起始剂量为30mg，一日1 次。
3 药学监护计划
3.1 围手术用药头孢曲松钠使用5 天，且患者免疫力低下，使用期间注意监护是否出现二重
感染；头孢曲松钠还可致过敏及静脉炎，注意监护及与患者沟通。
3.2 患者术后第3 天开始使用口服免疫抑制剂，术后对患者进行肾移植术后患者免疫抑制剂
常规药学监护。
3.3 将西米替丁停药的原因与患者沟通，针对溃疡用药进行相关药学监护，患者需长期服用
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糖皮质激素，糖皮质激素长期使用可加重溃疡，应注意加强对患者此方面的监护，建议医生
必要时加用其它抗溃疡药物。
3.4 患者有痛风史，术后应对其进行“痛风”饮食及用药相关教育。
3.5 根据患者的病情及其它相关用药开展相应药学监护。
住院药历记录
2006 年1 月6 日7：45
随南小新副主任医师查房，患者各项体征均正常，明日行“同种异体肾移植术”。
用药
1 血透后(16：30)：0.9％氯化钠注射液100ml+奥美拉唑注射剂40mg，静滴.
2 20：00 吗替麦考酚酯胶囊1.0g，口服.
注意
①西米替丁对以后要长期服用的环孢素A 的血药浓度会有影响，且可能会导致急性移植
体坏死，术后不宜再用。术后根据其病情给予其它合适的药物。嘱患者不要擅自服用未经医
生和临床药师同意的药物；②嘱患者在静滴奥美拉唑注射剂时，不要自行调快静滴速度，100ml
液体的滴注时间不能少于20 分钟(以后均按此规定)；③吗替麦考酚酯服用后常见胃肠道反应，
但与食物同服不会影响生物利用度。告之患者吗替麦考酚酯在晚上8 时左右和明天早上8 点
左右服用(以后均按此时间服，确保2 次服药间隔时间为12 小时)，当晚服用前可少量进食，
但明早服用前应禁食，服用时用不少于250ml 的温开水送服，服药后5 分钟内不要平躺。
2006 年1 月7 日
患者定于今天13：00 行肾移植术。患者已按时按量服药，服药后未出现胃肠不适，睡眠
可。
术前用药
1 抗Tac 单抗注射液49mg+0.9％氯化钠注射液50ml，静滴.15 分钟内滴完（11:45）
2 0.9％氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠1.0g，静滴.(12:00)
3 吗替麦考酚酯胶囊1.0g，口服，q12h（8：00 及20：00 服用）
注意
①嘱患者在静滴抗Tac 单抗注射液时不要调慢滴注速度；②术前后要禁食，服用吗替麦
考酚酯前不能进食（直至肠蠕动功能恢复方可进食）；③嘱患者如静滴头孢曲松钠后出现皮肤
瘙痒、皮疹及其它不适的现象，请及时告诉护士或临床药师。
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术后用药及计划
1 0.9％氯化钠注射液100ml+奥美拉唑注射剂40mg 静滴.一日1 次.(16:30)
2 根据患者术后尿量及中心静脉压调整循环输液的比例及输入速度：
每小时尿量＜300ml 乳酸林格氏液:5％葡萄糖注射液=1:1
每小时尿量＞300ml 乳酸林格氏液:5％葡萄糖注射液=2:1
3 根据患者血电解质及酸碱平衡情况调节补液内容。
术后重点监护
1 注意患者尿量变化及肾功能等临床指标的改变；
2 观察患者术后是否发生应激性溃疡，是否出现使用糖皮质激素的禁忌症；
3 头孢曲松钠可致二重感染，特别是免疫低下患者更易发生，注意观察患者用药期间是
否出现二重感染症状。
2006 年1 月7 日23：30
患者每小时尿量小于100ml，加用呋塞米利尿，同时用小剂量多巴胺扩张肾血管(呋塞米
注射剂60mg+多巴胺注射剂60mg+5％葡萄糖注射剂500ml 静滴.)，继续观察尿量。患者无皮
疹、体温升高等过敏症状及返酸、呕吐等症状。
注意
多巴胺小剂量时才可激动多巴胺受体，起到扩张肾血管作用，注意滴速，输药量要控制
在每分钟按体重0.5～2.0ug/kg，该患者输入含多巴胺的输液时每分钟不能超过0.8ml。
2006 年1 月8 日术后第1 天
患者无返酸、呕吐等症状，肠未通气,病情稳定。实验室检查回报BR、E4A 正常，
BUN10.21umol/L，Cr427.6umol/L，尿肌酐2139.4umol/L，24 小时尿量3280ml，昨日使用利
尿剂后，每小时尿量略有增加，但小于150ml，今增加呋喃苯胺酸用量加强利尿。
用药
1 循环输液的比例为乳酸林格氏液:5％葡萄糖注射液=1:1
2 呋塞米注射剂60mg+多巴胺注射剂60mg+5％葡萄糖注射剂500ml，静滴.(14：00)
3 呋塞米注射剂：20mg，静注(8：00)；6 小时后追加一次，剂量加为40mg
4 甲泼尼龙注射剂0.5g+100ml0.9％氯化钠注射液静滴.在30 分钟内滴毕(15：30)
5 0.9％氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠1.0g，静滴.(12：00)
6 质子泵抑制剂的预防治疗及吗替麦考酚酯的免疫抑制治疗同前
注意
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①多巴胺浓度未变，该患者输入含多巴胺的输液时每分钟仍不能超过0.8ml。嘱患者不要
自行调快静滴速度；②呋塞米静注时间应超过2 分钟，本品碱性高,宜用0.9％氯化钠注射液
稀释后静脉推注。用药后注意观察患者是否出现耳鸣、听力下降等耳毒性；③患者同时应用
于糖皮质激素，糖皮质激素可增加呋塞米引起低血钾的可能，且呋塞米一天总剂量加大，注
意患者电解质的平衡；④呋塞米剂量加大，该药可使尿酸排泄减少，血尿酸升高，且吗替麦
考酚酯也可引起血尿酸升高，该患者术前有痛风病史，应注意血尿酸情况。
2006 年1 月9 日术后第二天
患者病情稳定，未诉不适，肠未通气，无耳鸣现象。血压波动于140～170/84～100mmHg
之间，心率波动于66～81 次/分之间，24 小时入水量4823ml，尿量为3840ml，每小时尿量在
90 至200ml 之间，实验室检查回报E4A 正常，BUN12.45umol/L，Cr412.7umol/L，BR 示
WBC15.96*109/L，中粒分类93.5％，UA394.7umol/L，UA 较前有所增高，但仍在正常范围。中
粒及白细胞升高应为术后及使用甲泼尼龙后的应激反应，血尿酸升高可能为速尿及吗替麦考
酚酯所致。明天患者开始服用免疫抑制剂三联疗法，今日讨论环孢素的用量及其它辅助用药。
用药
1 呋塞米注射剂80mg+多巴胺注射剂20mg+5％葡萄糖注射剂250ml，静滴.(2：00)；6 小
时后追加一次，剂量相同
2 其他用药同8 日用药的1、4、5、6 条
注意
①多巴胺浓度较前有所下降，该患者输入250ml 含多巴胺的输液时每分钟不能超过
1.25ml；②注意血尿酸及白细胞、中粒的变化，重点监护速尿的不良反应。
环孢素及其它辅助用药计划
1 血肌酐值大于300umol/L，环孢素胶囊的起始剂量定为3mg/(kg.d)。服药三天后测环
孢素血药浓度峰值和谷值。
2 该患者血肌酐值偏高，故环孢素的起始剂量较低，但患者肝脏代谢功能正常，血药浓
度可能会偏低，可加用地尔硫卓片30mg，一日3 次，一方面抑制肝脏代谢使环孢素血药浓度
升高，另一方面扩肾血管，降低环孢素对肾脏的毒性。
3 加用百令胶囊(中美华东制药有限公司)双向调节机体免疫。
2006 年1 月10 日术后第3 天
患者病情稳定，血压波动于145～177/88～109mmHg 之间，心率波动于68～79 次/分之间，
无耳鸣现象，也无返酸、呕吐、胃部不适等症状，昨晚肠已通气，目前已改软食，未大便，
24 小时入水量5130ml，尿量为3845ml，每小时尿量在100～200ml 之间，实验室检查回报E4A
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正常，低蛋白，BUN15.09umol/L，Cr368.6umol/L，BR 示WBC13.18*109/L，中粒分类93.2％，
UA438.1umol/L，血肌酐值正在逐步下降，但尿酸呈上升趋势。今患者开始接受术后免疫三联
疗法，停用甲泼尼龙冲击疗法。考虑患者长期透析，手术后体质虚弱，有低蛋白血症，加用
白蛋白注射剂，一方面改善低蛋白血症，另一方面增加胶体渗透压，有利于组织间水的脱出。
用药
1 呋塞米注射剂80mg+多巴胺注射剂20mg+5％葡萄糖注射剂250mlivgtt.(2：00)，6 小
时后追加一次，剂量相同
2 循环输液的比例为乳酸林格氏液:5％葡萄糖注射液=1:1
3 0.9％氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠1.0g，静滴.(12：00)
4 0.9％氯化钠注射液100ml+奥美拉唑注射剂40mg，静滴.(16：30)
5 20％白蛋白注射剂50ml，静滴.(10：00)
6 口服药物：环孢素软胶囊75mgq12h；吗替麦考酚酯胶囊1.0gq12h；泼尼松片30mg 一
日1 次；地尔硫卓片(合心爽天津田边制药有限公司)30mg 一日3 次；百令胶囊1.0g 一日3 次
注意
1 ①将口服药物的服用时间告之患者：①起床后服用地尔硫卓片30mg，早餐后8 点服用
环孢素胶囊75mg、吗替麦酚酯胶囊1g、泼尼松片30mg、百令胶囊5 粒；②中餐前及晚餐前均
同时服用地尔硫卓片30mg、百令胶囊5 粒；③晚上8 点服用环孢素胶囊75mg，吗替麦考酚酯
胶囊1g。
2 患者使用的地尔硫卓、速尿、环孢素、泼尼松均可影响血压，注意血压的变化。
3 泼尼松片一次30mg，患者有溃疡病史，注意其可能会引起胃出血。
4 随时监测血象、肝肾功能，注意环孢素及吗替麦考酚酯对肝肾及血象的影响。
2006 年1 月11 日术后第4 天
患者病情稳定，血压波动于132～164/83～102mmHg 之间，心率波动于63～75 次/分之间，
已按时按量服药，服药后无恶心、胃部不适等胃肠道反应，无皮疹等过敏反应，也无头痛、
心悸等反应，睡眠可，无烦躁兴奋症状，无耳鸣现象，未解大便，24 小时入水量4500ml，尿
量3390ml，实验室检查回报低蛋白，BUN15.09umol/L，Cr334.6umol/L，BR 示WBC11.24*109/L，
中粒分类88.0％，UA469.2umol/L，肌酐值较昨又有降低，血尿酸仍有上升趋势。E4A 示低钠
低钾，适当补充钠及钾离子(将10％氯化钾注射液30ml 及10％氯化钠注射液30ml 分别加入
循环输液的5％葡萄糖溶液组中静滴.一日1 次.)。患者其它用药同10 日。
注意
将10％氯化钾注射液加入5％葡萄糖注射液中静滴，如速度过快可引起局部疼痛。告之
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患者如感觉疼痛可适当调慢静滴速度。
2006 年1 月12 日术后第五天
患者病情稳定，已按时按量服药，自诉无明显不适，未解大便，血压波动于130～164/83～
102mmHg 之间，心率波动于63～75 次/分之间，24 小时入水量4350ml，尿量2690ml，实验室
检查回报低蛋白，BUN16.01umol/L，Cr289.9umol/L，BR 正常，UA590.5umol/L。E4A 示低钠、
低钾。拔除导尿管后能自行排尿。患者用药同11 日。今讨论下步用药。
用药讨论
1 尿酸升高明显，患者肾功能正在恢复过程中，尿量善可，大剂量呋塞米已用5 天，可
将速尿剂量减小。改呋塞米静滴组为呋塞米静注，加口服潘生丁片扩肾血管。
2 术后已5 天，患者病情稳定，可减少入水量，计划明日停循环输液。
3 抗菌药物已用5 天，患者今日已拨导尿管，伤口敷料干燥清洁，无脓性渗出物及出血，
无感染指征，明日可停用抗菌药物。
4 奥美拉唑已静滴6 天，患者现末发现溃疡相关临床症状，但考虑患者有溃疡病史，且
现用糖皮质激素剂量较大，改奥美拉唑静滴为口服。
5 环孢素A 已口服3 天，明天测环孢素的血药浓度峰值和谷值，根据浓度及肝肾功能调
整用量。
注意
明天起停输液，输液输入量锐减，嘱患者多主动摄入水，以保证一定尿量。
2006 年1 月13 日术后第6 天
患者病情稳定，一般情况可，未诉不适，已按时按量服药，血压140/95mmHg,心率80 次/
分， 每小时尿量约120ml 左右，实验室数据示BUN15.97μmol/L ， Cr230.2μmol/L ，
UA579.5μmol/L，低蛋白，E4A 正常。环孢素血药浓度谷值为103.6ng/ml，峰值为620.0ng/ml，
谷值及峰值均偏低(环孢素血药浓度测定方法为HPLC 法)，考虑患者血肌酐已至300umol/L 以
下，可将环孢素剂量增至4.5mg/(kg.d)，3 天后复测环孢素血药浓度峰谷值。
用药
1 20％人血白蛋白注射液50ml，静滴。(8：30)
2 呋喃苯胺酸注射液20mg，静滴。(20：30)
3 口服药物：环孢素软胶囊115mgq12h；吗替麦考酚酯胶囊1.0gq12h；泼尼松片30mg，
一日1 次；地尔硫卓片30mg，一日3 次；百令胶囊1.0g，一日3 次；奥美拉唑肠溶片(山东
鲁南制药厂)20mg，一日1 次；潘生丁片25mg，一日3 次
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注意
①新增口服药物奥美拉唑肠溶片及潘生丁片，嘱患者奥美拉唑肠溶片在晚上九点服用；
②继续重点监护其它口服药物的不良反应及药效。
2006 年1 月14 日术后第7 天
患者病情稳定，已按时按量服药，一般情况可，未诉不适，生命体征平稳，血压140/90mmHg，
心率80 次/分，每小时尿量约100ml 左右，实验室数据示BUN14.18μmol/L，Cr202.2μmol/L，
UA478.5μmol/L，低蛋白，移植肾彩超示肾血流丰富，南小新副主任医师指示移植肾正在正
常工作，患者今日移出移植监护室。用药未作更改。
2006 年1 月15 日术后第8 天
患者病情稳定，已按时按量服药，一般情况可，未诉不适，生命体征平稳，血压140/90mmHg，
心率80 次/分，24 小时总尿量2400ml，实验室数据示BUN14.01μmol/L，Cr178.6μmol/L，
UA468.4μmol/L，低蛋白，今停速尿，其他用药未作更改。
2006 年1 月16 日术后第9 天
患者病情稳定，已按时按量服药，一般情况可，未诉不适，生命体征平稳，血压140/90mmHg，
心率80 次/分，24 小时总尿量2300ml，实验室数据示BUN14.91μmol/L，Cr179.1μmol/L，
UA454.2μmol/L，患者用药未做更改。环孢素更改剂量已服3 天，明天复测环孢素A 血药浓
度峰谷值。
2006 年1 月17 日术后第10 天
患者病情稳定，已按时按量服药，一般情况可，未诉不适，生命体征平稳，血压135/90mmHg，
心率80 次/分，24 小时总尿量约2380ml，实验室数据示BUN13.99μmol/L，Cr154.6μmol/L，
UA462.4μmol/L，环孢素血药浓度谷值232.6ng/ml，峰值1249.7ng/ml，浓度均在正常范围，
环孢素可维持原剂量，一星期后复测。患者要求明日出院，已获医师同意。今对患者进行出
院前用药相关教育并将患者服药名称、剂量、服药具体时间制成卡片交与患者。
患者出院前用药相关教育
1 告之免疫抑制剂对其生命延继的重要性，嘱其一定按时按量服药。
2 告之环孢素血药浓度监测的必要性，嘱其一定按时监测环孢素的血药浓度及肝肾功能、
血、尿常规，在医生和临床药师的指导下方能更改剂量。
3 环孢素的血药浓度受到不少药物及食物的影响，嘱其不要自行乱服其他药物（所有药
物均应经医生或临床药师同意后方可使用），此外，患者有痛风史，现血尿酸已高于正常,在
饮食方面除采用肾移植术后饮食外，应注意：①避免服用绿豆及含绿豆的食物及桔子、葡萄
柚等可对环孢素血药浓度有影响的食物；②限食嘌吟含量高的食物，如动物内脏及肉类、海
产品、淡水鱼、花生、菠菜、菜花、蘑菇、豆类等；③避免进食高草酸盐食物，如茶、巧克
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力、无花果、坚果等；④多食碱性药物，如牛奶，蔬菜、水果；⑤多喝水，增加尿量，饮水
量应大于2000ml/天；⑥禁酒禁烟。
4 腹泻、感冒均可使环孢素血药浓度下降，而患者属于易感人群，嘱其特别注意饮食卫
生，并注意避免感冒，如有腹泻或感冒症状及时上医院就诊。
5 出院后避免长时间暴露于阳光下或紫外线下，以免增加吗替麦考酚酯的皮肤毒性。
6 该患者为36 岁育龄女性，未上环，考虑到环孢素及吗替麦考酚酯对避孕药均有影响，
嘱其出院后不要采用口服避孕药的避孕方式。
7 注意血压的监测，最好自已每天测量血压。
8 通过与患者交谈，建立患者随时与临床药师联系的概念，并嘱其定期随诊，有任何不
适及时与临床药师联系。
出院后患者随诊药历记录
(注：由于篇幅原因，患者随诊药历记录仅摘录一次)
2006 年8 月21 日
患者今日来复测环孢素谷值及肝肾功能血、尿常规。患者面色较黑红，眉毛浓黑，手臂
上体毛深、粗。血压115/85mmHg(早上已服尼群地平片)，心率94 次/分。自述近期牙龈增生
历害，咬稍硬物时即有出血，平时血压控制可。但感觉有时心跳过快，上楼时有气喘现象。
实验室数据血色素稍高，尿蛋白(+)，Cr139.0umol/L，BUN8.86umol/L。环孢素A 血药浓度谷
值202.8ng/ml。与临床医生讨论其用药：
1 术后7 个多月，环孢素A 谷值偏高，且与上次相比(1 个月前)有明显升高，血肌酐值与
上次相比也有明显升高，患者临床症状也支持环孢素血药浓度高的结论，将环孢素剂量减
10mg/d，考虑到患者近期由于改善了胃肠功能，环孢素吸收改善，浓度增长较快，本次剂量
更改后2 周复查。
2 患者血压控制虽可，但心率偏快，可能与患者同时服用了两种钙离子拮抗剂，反射性
引起心率加快有关。考虑到患者尿蛋白(+)，将尼群地平片改为依那普利片(因依那普利不会
引起反射性心率加快且为双通道排泄,不影响肾功能，此外，有文献报道该药对蛋白尿有一定
的改善作用)，用法为早上起床后口服5mg，头三天同时口服5mg 尼群地平片，第四天再将尼
群地平片全部停服。改药后注意血压的改变。
表1：患者环孢素A 血药浓度监测及用药记录(部分)
免抑抑制剂(/d) 其他药物
监测
日期
环孢素 C0
值(ng/ml)
环孢素
C2(ng/m
l)
体重
(kg) CsA. MmF. Pre.
2006
1-13
103.6 620.0 50
75mg
q12h
1.0g
q12h
30mg
一日
一次
百令胶囊1.0g 一日3 次；地尔硫卓片30mg 一日3 次；奥美拉唑肠溶片20mgq 一日一次；潘
生丁片25mg 一日3 次；20％人血白蛋白注射液50ml 静滴；速尿注射液20mg 静注
1-17 232.6 1249.7 50
115mg
q12h
1.0g
q12h
30mg
一日
一次
百令胶囊1.0g 一日3 次；地尔硫卓片30mg 一日3 次；奥美拉唑肠溶片20mg 一日一次；潘
生丁片25mg 一日3 次；
8-21 202.8 52
90mg
q12h
0.75g
q12h
10mg
一日
一次
百令胶囊1.0g 一日3 次；地尔硫卓片30mg 一日3 次；尼群地平片5mg 一日2 次；别嘌醇片
0.2 一日一次
肌苷片0.2g 一日3 次
表2：患者肝肾功能及血尿常规检查结果(部分)
肝肾功能
监测日期
TBIL
(μmol/L)
DBIL
(μmol/L)
IBIL
(μmol/L)
TP
(g/L)
ALB
(g/L)
GLB
(g/L)
A/G
ALT(U
/L)
BUN(umo
l/L)
Cr(um
ol/L)
UA(umol
/L)
GLU(umo
l/L)
血常
规
尿常规
2006-1-13 11.68 1.25 10.43 54.2 35.2 19.0 1.85 16 15.97 230.2 579.5 5.06 (-) 血尿（++）
1-17 9.23 1.1 8.13 50.0 33.2 16.8 1.98 3.9 13.99 154.6 462.4 4.73 (-) 血尿（+）
8-21 16.56 4.32 12.24 68.0 44.2 23.8 1.86 14.5 8.86 139.0 412.0 3.92 (-) 尿蛋白(+)

没有打成表格的？看上去有点乱~~不过也可以借鉴一下

不错，顶一下！

谢谢！！！