药历模板

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建立日期：    年   月   日                      建立人：         

姓名                性别                出生日期         年  月  日        住院号       
住院时间：       年    月    日        出院时间         年    月    日
籍贯：        民族：        工作单位：
联系地址                邮  编                电  话       
身高(cm)                体重(kg)                体重指数       
血型                血压mmHg                体表面积
（m2）       
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）       
主诉和现病史：

主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查


既往病史：

填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。

既往用药史：

填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。

家族史：

记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
伴发疾病与用药情况：

系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。

过敏史：

                 含药物、食物及其它物品过敏史

药物不良反应及处置史：

系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。

入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：

系指根据本次入院诊断所设计的寝治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。

初始药物治疗监护计划：

系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。

主要治疗药物：

系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写

药 物 治 疗 日 志

     1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）；
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日），危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。


药 物 治 疗 总 结 志

药物治疗总结应包括：
1．出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2．药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3．患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4．治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。

临 床 带 教 老 师 评 语
        
对完整教学药历的评语

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