消化科药历

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建立日期：  2006  年 12 月21日                      建立人：     

姓名        杨*        性别        男        出生日期        1965 年10月28日        住院号        5**830
住院时间：2006   年  12 月21   日        出院时间   2007  年 1月16 日
籍贯：江苏        民族：汉        工作单位：※※※※※
联系方式        ※※※※※
身高(cm)        176        体重(kg)        70        体重指数        22.60
血型        B        血压mmHg        126/84mmHg               
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）        无
既往病史：1990年在外院行“胃穿孔修补术”曾输血治疗（量不详）
既往用药史：不详
家族史：无家族遗传病史。
过敏史：无

                 
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：1.肝硬化代偿期
          2.胆囊结石
         
出院诊断：1.肝硬化代偿期
          2.胆囊结石
          3.胆囊炎
          4.高脂血症
          5.胃溃疡（A2）期
临床诊断要点：
1.        患者于2006年10月无明显诱因出现乏力，纳差，伴尿黄，巩膜黄染。
2.        当地医院查：乙肝系列，HbsAg(+) HbeAg(+) 抗HBe(+)。
3.        两周前无明显诱因再次出现乏力，纳差，伴右上腹间断性钝痛，发热，恶心，尿黄等。肝功（外院）：TBIL 44.8umol/L,ALT 157.00u/L,AST 126u/L, AKP 147u/L, r-GT 221u/L。
4.        肝脏彩超：胆囊结石。
5.        血脂（12-22）：总胆固醇5.88mmol/L, 甘油三酯 1.91mmol/L
6.        胃镜检查（12-26）：胃溃疡（A2期），HP（+）。





         
治疗原则：1 按肝炎常规护理，二级护理，低脂饮食。
          2 给予谷胱甘肽，肝力，力加隆，保肝治疗。
          3 给予培非康，杜密克，调节肠道菌群及PH，预防肝性脑病。
          4 完善乙肝等各项标记物检查，根据情况给予抗病毒治疗。
          5 完善肝功,生化，血脂，血常规，胸片等各项检查。据结果调整用药方案。
         



   
         
主要治疗药物
2006-12-22  利加隆胶囊  140 mg. po tid                 ( 12.22¬¬¬-1.16 )
             培非康胶囊  420 mg po tid                 ( 12.22¬¬¬-1.16 )
              杜密克      15ml . po qd                 ( 12.22¬¬¬-1.16 )
              5%GNS 250ml+谷胱甘肽1.8g  vigtt  qd.     ( 12.22¬¬¬-1.15 )
              5%GS 250ml+肝力 15ml     vigtt  qd.     ( 12.22¬¬¬-1.15 )
              15-氨基酸注射液250ml      vigtt  qd.     ( 12.22¬¬¬-1.15 )
2006-12-26              贺维力      10mg . po. qd.      ( 12.26-1.16)     
2006-12-27             健朗晨       40mg . po. qd.       ( 12.27-1.16)     
2006-12-28       胆维他    25 mg . po.tid               ( 12.28-1.16)     
          5%GNS 250ml + 威佳120ug(促肝细胞生长素)  vigtt  qd. ( 12.28¬¬¬-1.15 )
  2006-12-30     德舒特片     50 mg po tid                ( 12.30¬¬¬-1.16 )
            山莨菪碱注射液    10  mg . im
             强痛定注射液     100 mg . im
  2007-1-2    阿莫西林胶囊     1g  Po bid                (07.1.2-1.9)
              克拉仙片         0.5 g  Po bid              (07.1.2-1.9)   
2007-1-7    天晴甘平肠溶胶囊  150 . mg .po tid            （1.7-1.16）
  2007-1-8       垂盆草冲剂.     10 g  Po bid              （1.8-1.16）
  2007-1-16        出院




药物治疗日志
药师从中掌握了解：
    1.丙肝的诊断与治疗原则及相关药物的合理使用。
    2.肝硬化的诊断，治疗及保肝药物的合理选择使用。
    3．胃溃疡的诊断，治疗原则HP（+）的治疗.
    4. 与患者的交流技巧


2006.12.21.   
  患者无明显诱因出现乏力，纳差，伴尿黄，巩膜黄染2月余，肝功能异常：乙肝系列，HbsAg(+) HbeAg(+) 抗HBe(+)，入院查体：巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹软，剑突下可见一长约8厘米的手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，上腹部无压痛，无反跳痛，莫菲氏征（—）。肝上界于右锁骨中线第五肋间，肝脾肋下未触及。
   用药：
利加隆胶囊，谷胱甘肽，肝力，15-氨基酸注射液保肝降酶。培非康胶囊调节肠道菌群，杜密克通便。
分析：
杜密克（乳果糖）——本药口服达结肠后，被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠道呈酸性，释出的H+与NH3，结合成NH4+，从肠道排出，降低血氨。另外乳果糖在小肠内形成高渗，引起渗透性腹泻，有利于氨的排泄。可预防血氨升高引起的肝性脑病。         
     肝力——主要成分是苦参碱，川芎嗪——治疗慢性肝炎的中成药制剂。
目前，市场上的中成药保肝，护肝药种类繁多，如何根据病人的具体情况合理地选择药品，临床药师认为，除了药品的质量，疗效外，还应考虑到患者的经济因素。
       15-氨基酸——由15种氨基酸组成，含量为6.9%，其中支链氨基酸占45%，其他氨基酸占55%，含高浓度的支链氨基酸。本品可进入细胞组织，参与蛋白质的合成代谢，改善氮平衡。
肝病患者在补充氨基酸时要选择支链氨基酸，意义在于纠正支链氨基酸与芳香氨基酸的失衡，明显减少进入脑细胞的芳香氨基酸，降低假性神经递质对大脑的抑制作用，纠正氮平衡，促进蛋白质的合成，提高血浆蛋白质的含量，改善患者营养，有利于患者肝功能的恢复。  
   2006-1-22. 患者入院第2天，今无不适主诉。今日主治查房，仔细询问病史，检查病人后分析：根据目前相关实验室检查和彩超示，初步诊断：1.肝硬化代偿期，2.胆囊结石。鉴别诊断：1 . 病毒性肝炎， 2 . 自身免疫性疾病， 3.酒精性肝炎，4 .药物性肝炎，5 . 肝内外梗阻性黄疸。
   辅助检查 血常规：正常。粪常规：正常。
尿常规：尿胆原135umol/L, 胆红素17 umol/L, 酮体 0.5mmol/L.
肝功能：TB  38.6 umol/L, DB 22.4 umol/L,
         A/G=1.09 , ALT  86U/L, AST  87 U/L , ALP 131U/L , TBA 161.7 umol/L,  r-GT  379 U/L
血脂：总胆固醇 5.88mmol/L, 甘油三脂1.91mmol/L,
生化：正常
凝血四项：PT 14.8S.  APTT. 27.6S  INR 1.1
乙肝病毒标记物：HbsAg(+) HbeAg(+) 抗HBe(+)，
               HBV-DNA 1.0x107拷贝/ml
               HCV抗体，抗HIV抗体，梅毒抗体均为（—）
AFP（甲胎蛋白）.85.73 ug/l ,        (<15ng/ml)
CEA (癌胚抗原)  2.93 ng/ml        （0-3 ng/ml）
CA-199          422.2u/ml         (<37 u/ml)
B超示：胆囊炎，胆囊结石
治疗计划：
1，        予培菲康调节肠道菌群，肝善肝功能，提高免疫力。
2.，予利加隆保肝，谷胱甘肽，肝力保肝，治疗肝炎
3，        杜密克治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态，
4，        根据各项检查及时调整用药。
2006-12-23，患者入院第三天，仍感乏力，纳差，
    药师在与病人交流中，了解到患者由于对自己的病情不甚了解，精神状态较差，药师主要从饮食方面与患者交流，予以耐心的解释，减轻了患者的心理负担，增强了患者积极配合治疗的信心，交流内容主要有：
*肝炎肝硬化患者一般食欲较差，消化吸收功能下降，合理安排饮食是肝硬化治疗的重要环节，饮食治疗原则：高热量，高蛋白，高维生素，易于消化饮食，糖类的补充要充足，每日30-50g，食盐的摄入要适当，每日不超过1.5g。
2006-12-26，患者一般状况良好，自觉乏力，纳差稍有好转。
      部分检查结果回报：ESR17mm/H, CRP6.11mg/L,根据前期相关检验，有抗病毒治疗的指征，请示金震东教授后，遵瞩执行！给予贺维力（阿德福韦）10mg/d.po
该药为嘌呤类衍生物，新型的无环核苷酸抗病毒药。其机制为通过与ATP竞争性抑制HIV及HBV病毒的逆转录酶，单纯疱疹病毒及巨细胞病毒的DNA聚合酶，导致病毒DNA链的复制终止，从而起到抗病毒的作用。主要适应症是对拉米夫定耐药的慢性HBV 感染的病例，目前认为，对于治疗前是HbeAg(+)的HBV感染，至少需要用药1年以上。问题？该患者以前未曾用过拉米夫定，为何直接选用阿德福韦？
2006-12-27
患者今日加用：健朗晨（泮托拉唑），第三代PPI制剂，用法：每日早晨一片，疗程：十二指肠球部溃疡2-4W，胃溃疡和反流性食管炎4-8W，该药与第一，第二代PPI制剂相比有如下特点：
H+-K+-ATP酶具有高度的选择性，作用很强，
具有良好的耐受性，
安全性高，有肝肾功能障碍的患者及老人亦可应用，无须调整剂量，对肝药酶的影响及与其他药合用时的安全性，有效性均高于奥美拉唑，兰索拉唑。
2006-12-28
今日患者加用利胆药：胆维他（茴三硫）——临床主要用于胆囊炎，胆管炎，胆石病，高胆固醇血症；急慢性肝炎，肝硬化，也可用于解酒，长期服用可致甲亢，完全性胆道梗阻者禁用。
针对症状，合理选择药品以减少病人痛苦很重要。
加用威佳（促肝细胞生长素） 120ug, vigtt qd
——可促进肝细胞再生和肝功能的恢复，改善凝血功能，促进蛋白质的合成，加强胆红素的排泄，增强机体的免疫功能，降低谷丙转氨酶，有利于病变肝细胞的恢复。
用法用量：静脉点滴，每次120ug加入10%GS中。
——该患者的用药，带威佳的液体为5%的葡萄糖氯化钠。
在用药过程中，对一些药品的使用是否更多地应该参考药品说明书。
2006-12-29患者一般情况良好，无不适主诉。
部分辅助检查结果回报：自身免疫指标均为阴性。
胰腺CT：胰腺未见明显异常。
胃镜病理检查：HP（+），胃窦符合慢性溃疡。
——当日并按胃镜病理检查结果给予抗HP治疗。
2006-12-30患者昨晚夜间诉上腹部放射痛，给予山莨菪碱注射液解痉治疗，无名显缓解，凌晨2：30给予强痛定后症状缓解，未再诉不适。
#强痛定（布桂嗪）属于一类精神药品，为速效镇痛药，其镇痛作用为吗啡的1/3。
加用得舒特（匹维溴氨）——一种对胃肠道有高度选择性解痉作用的钙拮抗剂。主要对结肠平滑肌具有高度选择作用，通过阻断钙离子进入肠管平滑肌细胞，防止肌肉过度收缩而达到解痉作用，能消除平滑肌的高反应性，并增加肠道的蠕动能力。
2007-1-2 患者一般状况良好，无不适主诉，未再诉腹部疼痛，部分辅检回报：
TB19.7 umol/L, DB 12.9 umol/L, A/G 34/31, ALT87U/L, AST94U/L, r-GT 332u/L, ALP 107 u/L,TBA 71.4umol/L , 生化无异常，
患者病情稳定，治疗无特殊。
加用抗HP感染的抗生素联合PPI治疗胃溃疡，
有阿莫西林胶囊1g, 克拉仙 0.5g ,bid , po.
2007-1-5患者一般状况良好，无不适主诉，今日金教授查房后指示：患者病情稳定，可加用天晴甘平较囊，垂盆草治疗，仍保护肝功能。
*天晴甘平胶囊（甘利欣胶囊）——适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁移性肝炎，慢性活动性肝炎。
孕妇，婴幼儿，严重低钾血症，高钠血症，心力衰竭，CRF的患者禁用。
*垂盆草冲剂——清利湿热，迁移性肝炎及慢性肝炎活动性使用。三个月为一疗程。
在治疗肝炎，肝硬化的中成药制剂，品种繁多，如何选择，真确使用及疗程的掌握，疗效的判断及各方面的因素，临床药师在平时工作中可以加以观察和总结。
患者今日一般状况良好，无不适主诉
查体：巩膜无黄染，心肺无明显异常，腹软，剑突下可见一长约8CM的手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，上腹部无压痛，无反跳通，肝上界于有锁骨中线第五肋间，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音（——）
2007-1-10今日停用抗HP 三联方案，停用阿莫西林，克拉仙，改朗力晨40mg.qd
2007-1-11 患者病情稳定，继续目前治疗。
2007-1-14 患者一般病情良好，无不适主诉。
辅检回报：TB.15.8umol/L, DB 7.8umol/L, A/G 33/33 g/L  ALT 183U/L,  AST 119U/L, r-GT 279 U/L  ALP  86u/L, TC4.65mmol/L, TG 1.92mmol/L,各项指标曾下降趋势。
2007-1-16患者今日出院，出院医嘱；
1.戒烟酒，注意休息。
2.每月定期门诊复查肝功，每3月查乙肝两对半，病毒定量，B超。
3.按时服药；
      贺维力 10 mg  po  1/日
        健朗晨40 mg   po  1/日（服用一个月）
        利加隆140 mg  po  3/日
        胆维他 25  mg  po  3/日
     天晴甘平 150  mg  po  3/日
药 物 治 疗 总 结
    该患者的特点：
中年男性，隐匿起病，慢性病程。
同时有胆石症，胆囊炎等胆道系统疾病。
胃溃疡（A2期），HP（+），（胃窦）符合慢性溃疡。
乙肝病毒标记物HbsAg(+),HbeAg(+),抗-HBC（+），HBV-DNA1.00x107拷贝/ml, ALT，AST偏高，符合抗病毒的指针，同时使用贺维力抗病毒治疗。
患者无明显诱因出现乏力，钠差，伴尿黄，巩膜黄染两月余，肝功能异常，院外曾口服保肝药治疗无效入院。

  肝硬化代偿期药物治疗
（1）主要用保肝药物，
利加隆胶囊，谷甘甘肽注射液，肝力注射掖，威佳，1 5-氨基酸注射液，天晴甘平肠溶胶囊，垂盆草冲剂
在肝硬化的病人针对性地选择保肝降酶药，能够较好地改善患者的临床症状，但保肝药过多地应用的同时也加重了肝脏的负担。
（2）培非康胶囊，杜密克的使用——可抑制大肠杆菌的生长，使尿素酶减少，从而减少氨的产生，同时，乳酸杆菌在结肠内繁殖可产生乳酸，降低肠道PH值，减少氨的吸收，预防肝性脑病的发生。
抗病毒药物的使用
在拉米夫定治疗期间发生耐药危险在增加，对没有肝硬化的免疫适合病人停用拉米夫定是可选择的，但在有肝硬化基础或有免疫抑制的病人应在停用拉米夫定3天前更换阿德福韦。HbeAg(+)的慢性乙肝患者（血清HBV DNA>105 拷贝/ml  ALT升高>正常值2倍或肝活检提示中/重度肝炎）.应考虑给予抗病毒治疗, 初期可给予干扰素，拉米夫定或阿德福韦。考虑要长期治疗：使用干扰素或阿德福韦更好，代偿期肝硬化病人最好选用拉米夫定，或阿德福韦，因与干扰素相关的肝炎活动会引起肝炎失代偿的危险。
治疗胃溃疡（HP+）的药物治疗
HP是慢性胃炎和消化道溃疡的重要致病因子，治疗方案的选择要针对适应症，以免产生耐药性。联合用药，避免单一抗生素或抗菌药的使用。由于HP的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用2周。对一线治疗失败者，该用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物，应改用如呋喃唑酮，胃内滞留型庆大霉素缓释片等，联用治疗一周后，单用PPI，继续治疗，球部溃疡4-6W，胃溃疡6-8W，能达到更好的效果。


    从该患者的治疗过程中，我们可以看到该患者的药物选用较为合理，患者出院时的各项指标均有不同程度的改善，我们临床药师在参加临床实践过程中，充分认识到患者住院期间合理用药的重要性和紧迫性。消化内科的溃疡性疾病，肝硬化是常见病，多发病，不加强合理有效的治疗将会带来非常严重的后果。而在肝硬化的治疗原则当中，我们药充分考虑患者的肝肾功能，科学地选择药物，密切关注不良反应。临床药师在该患者的住院治疗过程中，认真分析了该患者的目前病情和患者患病后的心理，积极对患者进行了合理用药教育，帮助病人建立了对疾病治疗的信心，提高了该患者的用药依从性，切实在临床医生科学的诊断前提下，充分展现出药师对药品使用的一定的灵活驾御能力，真正成为患者的福音，医生的战略伙伴和得力助手！

学习了

学习了！

觉得写得有点乱

居然用商品名

不该用商品名 ，还有患者用阿得福韦，还是用拉米呢？前者起效慢，后者起效快

学习了！

不该用商品名

还可以！

学习一下