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上月查房,遇到此病例:
主诉:下腹痛三年余,加重20余天
现病史:患者3年前无明显诱因下出现下腹疼痛,至我院就诊,怀疑膀胱炎,予头孢类抗生素(具体不详)静滴抗感染治疗后患者疼痛消失,半月后患者又出现腹痛,再次应用头孢类药物治疗时出现皮疹等过敏症状,随后患者多次在外院治疗,病情时有反复,偶发腹痛。10月初患者又觉腹痛,至仁济医院就诊并住院治疗,诊断为:慢性盆腔炎,子宫内膜炎,予抗感染等对症治疗(具体不详),10月15日后穹窿穿刺液培养:大肠埃希菌生长50%,粪肠球菌(D群)生长50%,超广谱ß内酰胺酶检测:阳性。10月19日行静麻下分段诊刮术,术顺,宫腔宫颈刮出物病理:“宫颈”子宫内膜增生紊乱,“宫颈”粘液及炎细胞。经治后患者腹痛较前稍缓解,遂出院。出院近1周后患者仍觉下腹疼痛,来我院门诊就诊,并由门诊拟“慢性盆腔炎”收治入院。
既往否认糖尿病、慢支等其他慢性内科疾病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病,有月经不调史,自今年5月至今无月经。40岁时曾行盲肠炎手术,术中无输血,自诉有头孢菌素类药物及阿奇霉素、喹诺酮类过敏史。否认家族遗传史。
入院查体:神志清,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界不大,HR:88次/分,律齐,各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹部可见长约4cm手术疤痕,愈合好,全腹软,下腹部轻压痛及反跳痛,余无殊,肝肾区无叩痛,麦氏点无压痛,MURPHY征(-),肠鸣音无亢进,双下肢无水肿。
入院诊断:1.慢性盆腔炎;2.子宫内膜炎
实验室检查:(11.2)粪常规:正常。粪OB:正常。血流变:正常。血常规:正常,CRP:正常。血脂:LDL:3.67 mmol/L,余正常。心肌酶:正常。电解质:CA1: 2.04mmol/L,余正常。肝功能:正常。肾功能:正常。血糖:正常。尿酸:134umol/L.(11.2)阴道分泌物检查:阴性。(11.17)尿常规:正常。TRUST:正常。TPPA:正常。(11.18)HIV:正常。(11.16)阴超:1.子宫内膜增厚,回声欠均匀2.右卵巢囊肿。
诊疗经过:入院后予内护2级,普食,完善相关辅助检查,先后予静滴奥硝唑、依替米星、去甲万古霉素抗感染,能量合剂、门冬氨酸钾镁针营养支持,刺五加益肾,痰热清清热利湿,予静滴6-542针、口服尼美舒利片、匹维溴铵片止痛,奥美拉唑胶囊护胃等治疗,经治后患者下腹部疼痛好转不明显,腰部酸胀,查体:神清,心肺无殊,全腹软,下腹部轻压痛,无反跳痛,余无殊。
回来后查了相关抗菌谱,也无头绪,求教有无进一步的治疗措施,是否需要调整用药方案? |
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