药疹是不可小视的药物不良反应

药疹是不可小视的药物不良反应


来源：中国医药报  2011年3月29日

　　□本报记者  陈铮

　　药疹是药物不良反应在皮肤上的表现，属常见药物不良反应表现形式。曾对药疹进行过深入研究的首都医科大学附属北京儿童医院药剂科副主任药师徐雁介绍说，药疹可以是皮肤单纯的局部反应，也可由变态反应引起全身性的并发症。徐雁指出，药疹虽仅见于皮肤表面，但其实质属于药品不良反应，严重的患者可伴有肝脏、肾脏、血液、胃肠功能异常损害，如不及时治疗，可导致多种并发症，引起死亡。临床医师和药师对药疹绝不可等闲视之。

　　药疹发生机制分为两类

　　徐雁介绍说，药疹的发病机制可分为变态反应和非变态反应两大类。

　　变态反应  多数药物引起的药疹属于此类反应，是由药物或其代谢产物作为抗原或复合抗原引发的变态反应。这种反应与药物的药理作用无关。可发生于常用剂量，也可发生于很小剂量。有些药物如血清、疫苗及生物制品等大分子物质，本身可以作为全抗原引起变态反应，但更多药物为小分子化合物属于半抗原，需在体内与大分子载体，如蛋白质、多肽、多糖通过共价键结合后，成为完全抗原，才能有致敏作用。引起变态反应的物质除药物或其代谢产物外，药物中的赋形剂、药物中的杂质，也可引起变态反应。还有少数药物，如氟喹诺酮类、吩噻嗪类、磺胺类可进入人体在光线诱导下转变为抗原性物质。

　　非变态反应  能引起非变态反应性药疹的药物相对较少。其可能的发病机制与药物的药理作用。药物的毒性反应，药物的蓄积作用及某些药物代谢酶缺陷等有关。其引起的皮肤反应的真正机制至今还不完全清楚，有时可能是不同机制联合所致。

　　各型药疹临床表现各异

　　徐雁介绍说，临床上常见的由药物引起的皮疹类型有多种，一般分为轻型药疹和重型药疹。其中轻型药疹有固定型药疹、荨麻疹型药疹、麻疹样或猩红热样药疹、湿疹型药疹、紫癜型药疹、光感型药疹。重型药疹包括剥脱性皮炎型药疹、大疱性表皮松解型药疹、多型性红斑型药疹。徐雁对文献资料总结分析后认为，各型药疹的临床表现和引发药疹的相关药物各有不同，具体如下：

　　固定型药疹以前比较常见，但近年随着磺胺类药物在临床使用的减少，该药疹的发病率有所降低。特点是服药后数小时至数天后在某部位先感觉皮肤瘙痒，继而出现红斑，严重者红斑中央出现水疱或大疱。疱壁一般松弛，可自发或摩擦破溃，形成糜烂或渗出性创面。该药疹多见于口唇、口周、龟头等皮肤黏膜交接处。药疹一般为直径2厘米的圆形暗红斑。皮疹数目一般为1个至数个，超过10个的较少见。皮疹消退时间一般为1～2周。皮疹消退后初期可留有明显的色素沉着，以后若再服用同一种药物或结构相似的药物后，原患处会出现相同皮疹，但情况更为严重。引发固定型药疹的常见药物有青霉素类、磺胺类、苯妥英钠、巴比妥类、四环素类、吩噻嗪类、奎宁、酚酞、吡唑酮类等。

　　荨麻疹型药疹临床表现类似于急性荨麻疹，皮疹特点为全身发生水肿性红斑和风团，其皮疹较一般荨麻疹色泽更红，水肿更明显，持续时间更长，同时可伴有血清病样症状。若致敏药物排泄缓慢或因不断接触致敏源，则表现为慢性荨麻疹。引发荨麻疹型药疹的常见药物有青霉素类、链霉素类、四环素类、磺胺类、呋喃唑酮、巴比妥类、碘化物、血清制剂、疫苗。

　　麻疹样或猩红热样药疹为常见的药疹。发病多突然，特点是全身出现对称性泛发性红斑，类似麻疹、风疹和猩红热。皮疹在1~3天迅速遍布全身。麻疹样红斑为密集而均匀分布的米粒大小的红色斑疹、斑丘疹，而猩红热样红斑为弥漫性潮红斑，压之褪色。大多数皮疹在1~3周内消退，若不及时治疗，则可向重型药疹发展。引发麻疹样或猩红热样药疹的常见药物有青霉素类、磺胺类、解热镇痛类、苯巴比妥。

　　湿疹型药疹皮损表现为大小不等的红斑、丘疹、丘疱疹及水疱。发病部位以暴露部位多见，皮损常融合成片，泛发全身，可继发糜烂、渗出、脱屑等。全身症状常较轻。病程持续1个月以上。引发湿疹型药疹的常见药物有青霉素类、磺胺类、新霉素、普鲁卡因、卡那霉素、甲苯磺丁脲、链霉素、氯磺丙脲。

　　紫癜型药疹有两类，血小板减少性(Ⅱ型变态反应)和血管炎性(Ⅲ型变态反应)。轻者表现为双侧小腿红色淤点或淤斑，可略隆起于皮面，压之不褪色，有时可伴风团或中心发生小水疱、血疱。重者四肢躯干均累及，伴有关节痛、腹痛、血尿、便血等现象。引发紫癜型药疹的常见药物有磺胺类、吡唑酮类、苯巴比妥、抗组胺药、金盐、碘剂、吲哚美辛、呋塞米。

　　光感型药疹可分为两类，光毒反应性药疹多发生于患者服药曝光后7~8小时，仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮损，无特定人群偏向；光变态反应性药疹仅有少数人发生，有一定潜伏期，表现为曝光部位出现湿疹样皮损，同时累及非曝光部位，病程较长。引发光感型药疹的常见药物有胺碘酮、四环素类、喹诺酮类、氯丙嗪、异丙嗪、奎宁、奎尼丁、磺胺类。

　　徐雁介绍说，剥脱性皮炎型药疹也称红皮病，属于重型药疹。早期常为麻疹样或猩红热样药疹，如不及时处理或处理不当致病情进一步加重或皮疹融合而致。表现为全身性弥漫性潮红伴肿胀，皮肤有糜烂、渗液、结痂，继之出现大片叶状鳞屑，似表皮脱落，渗液有臭味，黏膜也可充血、水肿、糜烂等，部分患者可有肝、肾、脑等受损而发生黄疸、肝大、昏迷、蛋白尿等。皮疹消退时伴有脱屑，手、脚常呈现典型的套式脱皮。该药疹病程较长，如不及时治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。引发剥脱性皮炎型药疹的常见药物有巴比妥类、长效磺胺类、别嘌醇、青霉素类、苯妥英钠、对氨基水杨酸钠、氨苯砜、利福平、卡马西平、异烟肼、含砷、汞的中药制剂。

　　大疱性表皮松解型药疹特点是发病急，患者用药后不久体温即可迅速上升，常超过40℃。皮疹初起于面、颈、腋下、腹股沟，开始为红斑，迅速扩张，颜色变为红褐色或铁锈色。1~2天后红斑基础上发生松弛状大疱，大疱形态不规则，疱壁薄，易破溃，露出大片红色糜烂性创面，黏膜部位也可形成大片糜烂和表皮剥脱。全身中毒症状明显，伴有高热及内脏损害。可发生黄疸、肺炎、肾功能下降、血尿等。引发大疱性表皮松解型药疹的常见药物有别嘌醇、磺胺类的复方新诺明多见、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、非甾体抗炎药、青霉素类、四环素类、喹诺酮类。

　　多型性红斑型药疹以多形性为主，包括红斑、丘疹、水疱、风团等，典型皮疹为黄豆或蚕豆大小，圆形、椭圆形水肿性红斑或丘疹，中央起疱，可发展至水疱或大疱，疱壁一般松弛，破溃后形成糜烂或渗出性创面。常伴有全身症状，如发热、关节痛、腹痛、白细胞升高、肾功能下降等。病情严重时，波及全身，尤其口腔部发生大片红斑、水疱、大疱、淤斑、继而糜烂坏死，出现严重毒血症状，称重症多型性红斑型药疹，属于重症药疹之一，病情凶险，可致人死亡。引发多型性红斑型药疹的常见药物有青霉素类、卡马西平、巴比妥类、吡唑酮类、磺胺类、吩噻嗪类、水杨酸盐类、头孢菌素类、苯妥英钠、溴剂。

　　根据轻重程度选择治疗方案

　　徐雁介绍说，轻型药疹停用致敏药物后，多可自行消退。鼓励病人多喝水，促使过敏药物排泄。抗组胺药可有效消除药疹引起的皮肤瘙痒。常用的药物有氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、西替利嗪、氯雷他定等。必要时给中等剂量泼尼松，每日30~60毫克。皮损消退后可逐渐减量至停药。局部红斑药疹可外用炉甘石洗剂、氧化锌洗剂或糖皮质激素霜剂。以糜烂渗出为主的皮疹可用0.1％雷夫奴尔、3％硼酸洗液湿敷。

　　徐雁还介绍说，重型药疹多合并有高热，肝、肾损伤。应及时抢救，减少并发症，降低死亡率。及早给予足量的糖皮质激素，是降低死亡率的关键。一般可给氢化可的松静滴，或甲泼尼龙静滴，尽量在24小时内均衡给药；糖皮质激素如足量，病情应在3~5天内得到控制。如未满意控制，则应加大剂量，待病情稳定，症状明显好转时，方可逐渐减量，改为泼尼松口服至停药。近年来的临床研究发现，在糖皮质激素治疗的同时，合并大剂量的免疫球蛋白静脉滴注，可以减少激素的用量，快速控制症状，同时减少药疹的发生。

　　徐雁还指出，防治继发感染是降低死亡率的重要环节，应强调消毒隔离。如有感染存在，选用抗菌药时应注意避免使用致敏药物。加强支持疗法，由于高热、进食困难、创面大量渗出或皮肤大片剥落等会导致低蛋白血症、水电解质紊乱，应及时加以纠正，必要时可输入血液、血浆或白蛋白维持胶体渗透压，可以有效减少渗出。

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