临床药师参与药物治疗应选好切入点

临床药师参与药物治疗应选好切入点


　　□张晋萍

　　近日，在卫生部新出台的《医疗机构药事管理规定》中明确要求，应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。然而，临床药师如何融入临床治疗团队，没有现成的经验可循。目前，笔者所在医院已分别于呼吸、内分泌、心胸外科等科室开展了临床药师制试点。经过不断探索，总结了临床药师参与临床药物治疗团队的一些实践经验。

　　通过摸索发现，由于专业的原因，专科医师对于本专科用药水平往往较高，但对其他科室的用药并不熟悉，并且进修医师、实习医师在药物使用方面需要更多的帮助。因此，临床药师可以从医师不太熟悉的其他科室用药着手，从审核医嘱、监测治疗药物毒性、抗感染药物选用等方面找到切入点，与其共同探讨，提出改进意见。这些工作不仅能够培养药师的临床思维，还可提高药师的沟通能力，也为药师融入临床发挥了重要作用。

　　审核医嘱

　　笔者所在医院的医师工作站嵌入了合理用药软件系统(Prescription Automatic Screening System，PASS系统)，可提供实时临床药物治疗过程中药物之间的体外配伍禁忌、体内相互作用、禁忌证等警示信息，是一种快速查询科室用药情况的辅助工具。通过医师工作站，临床药师可全面了解住院患者的用药情况。

　　临床药师利用PASS系统审核医嘱，对于审核结果，可出现不同颜色的警示灯。若出现黑灯表示绝对禁止，红灯表示高度警示，黄灯表示一般注意，而绿灯则表示用药安全。如果医嘱审核中常出现红灯，临床药师应首先分析是否具有临床意义。由于PASS系统的更新往往滞后于药品说明书的更改，故在药物的用法、用量问题上常出现红灯。当患者用药品种较多时，PASS常提示存在配伍问题，若上述药物不从同一途径给药，就不一定存在有临床意义的配伍问题。但对于有临床意义的药物相互作用，临床药师应及时告知医师，更改医嘱。临床药师通过对医嘱的审核，可提高医师对合理用药的重视程度和自觉性，并促进了药师与医师之间的交流。

　　监测治疗药物毒性

　　医院药学部门应对一些治疗指数低、毒副作用大的药物实行治疗药物监测，如氨茶碱、万古霉素等是患者常用药，需要根据血药浓度调整剂量。

　　进修医师、实习医师常疏于监测血药浓度。因此，临床药师在参加医疗查房时，对此类临床用药超过5天而未进行监测的病例应予以提醒，以提高医师对该工作的理解和认识。例如，笔者曾通过监测发现患者氨茶碱的血药浓度过低，医师遂增加给药次数，纠正了氨茶碱“一天一次”给药导致的用量不足问题；监测肾功能不全患者万古霉素的血药浓度，保证了患者用药的安全有效。

　　调查抗感染用药情况

　　为了促进抗感染药物的合理使用，临床药师对于新入院患者应用抗感染药物情况有必要进行调查。通过询问患者入院原因、入院前治疗情况、药物过敏史等资料，查阅首次病程记录、辅助检查等资料，判断患者是否具有抗感染治疗的指征。如有用药指征，根据已掌握的情况，判断药物选择是否合理，给药途径、给药剂量、时间间隔是否合理。对于一些非感染性疾病，如气胸、哮喘、间质性肺炎、肺癌等，若不存在合并感染的症状，就无必要应用抗感染药物预防。通过药师进行患者入院抗感染用药调查工作，纠正了抗生素的不合理使用，使病区用药更趋于规范。

　　指导患者用药

　　临床药师可在临床开展慢性病患者用药教育与随访工作，对其他住院患者的用药也给予服用方法及注意事项的指导工作。针对慢性病患者，药师设计合理用药宣传材料，在向患者讲解时发放，逐步培养患者合理用药的意识。

　　为患者提供出院带药治疗建议，也是临床药师的工作内容之一。经与医师协商，临床药师设计《出院患者用药教育指导卡》。在患者出院前，根据出院带药情况和患者具体情况，药师将每一种药物的用法、用量、最佳用药时间和用药注意事项等详细列于指导卡中。为便于患者理解，药师将“g、mg”等换算成“片”，将“qd、bid、tid”等更换成“一日一次、两次、三次”等通俗易懂的语言，并向患者宣讲一遍，患者复述正确方可。药师还与患者互换联系方式，以便于患者咨询和药师随访。通过向患者提供周到细致的药学服务，不仅可提高患者用药依从性，使患者得到安全、有效的治疗，还可使临床药师的工作得到患者的认可和支持。

　　解答医护用药咨询

　　此外，找准用药指导对象也是很重要的一环。解答医护人员的用药咨询，也是融入治疗团队的途径之一，特别是在进修医师、实习医师较多的科室。他们对于抗感染药物的分级管理、抗生素的皮试问题，以及糖尿病、高血压用药较为关注，经常向临床药师咨询。而护士则对口服药物的服药时间、静脉用药的配伍禁忌较为关注；当发生药物不良反应时，护士也希望得到药师的分析意见。临床药师对病区医护人员关注的上述问题进行整理，印制相关材料，发放给医师与护士，往往会受到大家的欢迎。

　　总之，卫生部的有关领导和专家也提出了将培养临床药师落到实处，要求在5年内达到统一认识，转变思想，引入行政与技术干预和制约机制，初步达到医院药学转型与药师职能转变，建立与完善临床药师管理体制等目标。相信在各方面的努力下，临床药学的工作将取得更快速的发展。药师通过多角度参与医疗工作，逐步融入医疗团队，发挥药师的作用。

　　（作者单位：南京大学医学院附属南京鼓楼医院）

说得很好，临床现实写照。

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精辟

有较好的指导意义

出院患者用药教育指导卡的使用很有意义，有具体的形式吗，请教。

很好的方法，学习学习。

我院也基本从这几方面入手，感觉没有走偏路

临床药师参与药物治疗应选好切入点，是取得成功的关键。

精辟，很好