防治心脑血管病 用好ABCDE

主讲人： 北京月坛社区卫生服务中心主任  杜雪平

　　　　专家介绍

    上海华山医院神经科副主任     董 强

　　山东大学齐鲁医院心内科教授     张 梅

　　各种证据充分表明，能有效防治心脑血管疾病的措施为：

　　A——阿司匹林是防治血栓性心脑血管疾病最经济有效的首选药物。

　　B——收缩压每下降10mmHg，发生心梗的风险可下降30%，发生卒中死亡的风险可下降40%。

　　C——低密度脂蛋白每降低1 mmol/L，发生心梗和卒中风险均能降低20%。

　　D——糖化血红蛋白每降低1%，发生心梗和卒中的风险可分别下降14%和12%。

　　E——对社区居民和高危人群进行健康教育。

　　A（Aspirin）——使用阿司匹林

　　首选药物

　　阿司匹林（Aspirin）是通过阻止血小板聚集来防治血栓性心脑血管疾病最经典、最经济有效的首选药物。

　　根据2006年美国预防医学会根据健康获益评分和经济效益评分进行排序，在各种预防措施中，应用阿司匹林是最有效的预防措施之一，名列所有预防措施的首位，明显高于高血压、糖尿病和肥胖的筛查。

　　可降低风险两三成

　　一项对抗血小板治疗的荟萃分析表明，应用阿司匹林后，严重心脑血管事件风险下降了约1/4，心脑血管事件死亡风险下降了约1/6，非致死性心肌梗死风险下降了约1/3，非致死性卒中风险下降了约1/4。

　　这是一个经过很多临床试验证实的荟萃分析。由此可以看出，应用阿司匹林进行抗血小板治疗带来的心血管获益相当大。但是在我国人群中，应用阿司匹林在降低卒中风险方面的获益比降低心梗风险的获益要大，这与国外的情况相反。

　　获益大于风险

　　临床用药一定要遵循被临床试验证实确凿有效的药物的原则，不能随便应用根据其作用机制可能对患者有效的药物，同时还要考虑经济效益比。阿司匹林是一个临床试验证据最多的经济效益比最好的抗血小板药物，不能因为它有出血风险就不应用。大量临床试验证实它的风险很小。每个药物都有副作用，当它的获益远远大于风险时，经济效益比又很好，就应该应用它。我们来看它对两种人群的获益情况：一种是对过去发生心脑血管事件的人群，每千个病人治疗2年，会使36个病人免于再次发生这样的血管事件；急性心肌梗死病人应用一个月，会使38个病人免于再发心肌梗死；脑血管病人应用2年，会使36个病人免于卒中复发。对那些没有发生心脑血管事件的高危人群，每千个病人治疗2年，会使22个病人避免发生心脑血管事件。在阿司匹林的一级预防中有个著名的女性健康研究（WHS），在≥45岁的女性中，隔日一次服用100mg阿司匹林，可使首次缺血性卒中风险下降24%，使≥65岁的老年女性双重获益，首次心脑血管事件风险下降26%。

　　哪些人应使用阿司匹林

　　1.有高血压、高血脂、糖尿病、房颤、肥胖和脑血管病家族史，以及有高龄等危险因素的高危人群。

　　2.已发生过心脑血管疾病，如冠心病、脑梗死、周围血管疾病、动脉粥样硬化的人群。

　　正确的服用方法

　　★一天一次。肠溶阿司匹林最好空腹服用（清晨或睡前）。

　　服用阿司匹林若发生上腹不适：

　　★可选择肠溶剂型——拜阿司匹灵。

　　★加用胃肠道黏膜保护剂。

　　★使用正确剂量：每天75～150mg（100mg）。


　　B（Bloodpressure）——控制血压

　　可减少心血管病危险三四成

　　我国高血压防治指南指出，从110/75mmHg起，血压水平的升高与发生心血管病的危险呈连续性正相关。而收缩压每下降10mmHg，冠心病风险可下降30%，卒中死亡风险可下降40%。

　　需要治疗的高血压人群

　　▲收缩压高出20mmHg。

　　▲舒张压高出10mmHg。

　　▲血压升高程度较低，但有高血压、高血脂、肥胖等多种危险因素的人群。

　　▲伴有左室肥厚、颈动脉粥样硬化、动脉弹性减退、中度肌酐升高、肾小球滤过率或肌酐清除率降低、微量白蛋白尿/蛋白尿、糖尿病、肾病或相关心血管疾病的人群。

　　制订适宜的降压目标

　　★高血压患者一般应将血压水平降至140/90mmHg以下；如能耐受，还应降得更低些。

　　★伴有心血管高危因素（如有卒中、心梗病史或糖尿病等疾病）的患者，应将血压水平降至130/80mmHg以下。

　　联合用药效果好

　　很多高血压患者用单药不容易达到目标血压。为此，欧洲高血压防治指南指出，联合用药是现阶段提高血压控制达标率最有效的手段。而其中与其他药物联合应用最多的药物是钙离子拮抗剂（CCB），而且比较方便有效。一般来说，只要能有效降压并减少终末器官的损害，这种药就是好的降压药。在神经科，CCB更突出的优势体现在降低卒中，尤其是在抑制颈动脉粥样硬化进展方面。

　　C（Cholesterol）

　　——控制胆固醇

　　控制血脂可减少两成风险

　　研究表明，总胆固醇水平每增加1mmol/L，冠心病危险就能增加35%，缺血性卒中危险增加25%；而低密度脂蛋白（LDL-C）每降低1 mmol/L，冠心病和卒中风险均可降低20%。

　　怎样使用降脂药

　　降脂药有他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸鳌合剂等。在使用降脂药时要注意：1.当血脂以低密度脂蛋白（LDL-C）升高为主时，应以使用他汀类药物为主。2.当以甘油三酯升高为主时，应以使用贝特类或烟酸类药物为主。

　　以往研究降低胆固醇与卒中风险的关系时，使用各种降脂药物降低胆固醇并未发现卒中风险有所降低。在研究他汀类药物后才发现，胆固醇水平下降得越低，卒中事件发生得就越少。所以我们推荐让卒中患者和高危人群使用他汀药物来降低卒中风险。当LDL-C每降低10%时，卒中风险可平均降低15.6%；当LDL-C降低40%以上时，不仅卒中风险可下降一半左右，颈动脉内中膜的厚度也会减少。

　　D（Diabetes）

　　——控制血糖

　　在初次诊断为糖尿病的患者当中，有半数人已存在心脑血管疾病，1/3的人已存在高血压，2/3的人已存在高血脂。糖尿病患者的卒中发病率为非糖尿病患者的4～5倍。

　　研究证实，糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，心梗风险可下降14%，卒中风险可下降12%。

　　若同时控制高血压、高血脂等危险因素，如糖尿病患者伴高血压时，舒张压控制在≤80mmHg要比控制在≤90mmHg的主要心血管事件减少51%；伴有高血脂时，将血脂控制在正常水平，可使心血管事件减少25%。美国的结果表明，应用阿司匹林能使男性糖尿病患者首次心梗发生率下降61%，女性糖尿病患者缺血性卒中的发生率下降58%。

　　E（Education）

　　——健康教育

　　戒烟首当其冲。戒烟1年能使冠心病风险降低50%，戒烟15年能使心血管疾病风险降至常人水平。

　　限酒紧随其后。每天饮葡萄酒应少于100ml，啤酒应每天少于350ml，白酒应少于25ml。

　　合理饮食。吃饭八分饱，多吃蔬菜和水果，特别要注意低盐（每天不超过6克）、低脂（每天脂肪摄入不超过总热量的30%）。

　　坚持运动。进行每次不少于30分钟的快走、慢跑、骑车等有氧运动，最好天天运动。同时注意劳逸结合与保持乐观的心态。

　　

　　总之，以上各项措施在社区卫生服务中心都可以做到。在社区卫生服务中心将各种危险因素有效地控制，就能减少去三级医院看病的患者数量，并从整体上降低我国心脑血管事件的发生率和死亡率。


　　本次讲堂由山东省卫生厅 济南市卫生局协办