如何给心血管病人开药

独家权威报道 服务社区医生
如何给心血管病人开药
本期主题： 慢病用药　　主讲人：首都医科大学附属北京安贞医院主任医师 张维君
发布日期：2011-03-11　 来源：健康报　


　　随着社区卫生服务功能的拓展，不久之后，社区居民治疗慢性病的药可以直接到社区卫生服务中心开。给慢性病人开药学问挺大的。今天，本版邀请专家谈谈常用心血管药物开药注意事项。


　　◆抗凝血和抗血小板药物  无禁忌症不停药

　　阿司匹林在心血管病预防和治疗中有着举足轻重的作用。社区医生应注意在使用阿司匹林前详细询问患者既往有无出血病史，对出血风险进行详细评估。在使用过程中，注意监测有无出血倾向或出血证据。如遇到对阿司匹林特别敏感的患者，可酌情减少用量或慎重停药。

　　对于已行冠脉支架植入术的患者，社区医生应做到“无禁忌症不停药”。对急性冠脉综合征、急性心肌梗死的患者，应给予氯吡格雷和阿司匹林联合用药。用药剂量为：阿司匹林300mg，氯吡格雷150~300mg。同时积极准备下一步血运重建治疗。房颤患者的治疗，除了控制心室率，抗凝也很重要。华法令效果优于阿司匹林，但是如果没有条件监测INR等指标，使用华法令应慎重。

　　◆硝酸酯类药物  注意克服耐药性

　　随着疑似冠心病和确诊冠心病的患者不断增多，硝酸酯类药物成了很多人的“朋友”，但是该药长期应用后容易产生耐药性。解决这一问题的有效措施是改变常规服药方法，采用偏心给药法，即每天需要有10小时左右的硝酸酯类药物“无药期”。例如，短效的硝酸酯类药物消心痛不应开Q6h（平均每6小时一次）或Qid（一天4次），以8-2-8-2的时间服药，而应改用8-12-4-10的时间服用。静脉给予硝酸盐类药物，如爱倍、硝酸甘油、异舒吉时，不要24小时静脉点滴或泵入，也需要有“空白期”，以选择在疼痛发作的时间段给药为佳。如夜间发作疼痛较多，可选择夜间给药。

　　◆调血脂药物  别忘监测肝功能

　　很多人认为只要将血脂水平调至正常范围内，就可以停用调血脂药物，其实不然。他汀类药物的作用多向性效应，使其在心血管病的一、二级预防中起到了重要作用。对于冠心病或症状性动脉粥样硬化性疾病的患者以及高危患者，均应根据具体情况使血脂水平稳定在更严格的范围内，而不仅仅是在正常范围内即可。特别是冠心病患者在植入支架后，他汀类药物一定要长期服用，但一定要注意监测肝功能。对于调脂药物引起肝功能异常者，要注意减量，可加点对肝功能没有影响的调脂药物，如普罗布考。甘油三酯升高的患者要服用贝特类药物。因为贝特类药物对血浆甘油三酯升高和高密度脂蛋白胆固醇降低的血脂异常疗效更好。

　　◆β-受体阻滞剂  心率慢者慎用

　　β-受体阻滞剂可以减慢心率，对于交感活性增高的年轻患者或可能妊娠的妇女应作为首选药物之一。但心率慢、高度房室传导阻滞的患者要慎用。

　　◆钙离子拮抗剂  观察有无下肢浮肿

　　对冠心病PCI术后患者应用钙离子拮抗剂，可防止冠脉痉挛。不过，其引起胫前、踝部水肿的副作用常常被忽视。我曾经遇到一名患者，因为下肢浮肿就诊于好几家医院，肝肾功能等检查都没有问题。我一问病史才知道是患者服用氨氯地平所致。老人停用氨氯地平并配合使用少量利尿剂后，困扰半年多的问题终于得到解决。

　　◆血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）  常见咳嗽副作用

　　对高血压、冠心病、心绞痛等心血管病患者常规给予ACEI类药物，可以延缓心血管重构，减少并发症，延长寿命，减少病死率。但是其引起咳嗽的副作用比较常见。在遇到以咳嗽就诊的心血管疾病患者时，应详细询问有无服用ACEI类药物的病史，不要简单地以为“感冒”而误诊。这时可以考虑减少药物用量继续观察。对咳嗽无法耐受的患者可以换用ARB类药物。

　　◆利尿药  查查血钾低不低

　　利尿药既是治疗心力衰竭的基石，又是降压的一线药物。应用时，一般将保钾和排钾利尿剂联合使用，以防止发生水电解质紊乱。现在，高尿酸血症患者日益增多，而噻嗪类利尿剂可能诱发或加重痛风发作，使用时应慎重。

　　◆联合应用  4种药最常联合

　　不管是高血压还是糖尿病的治疗，常常需要联合用药。目标是：做到最小的剂量和最少的药物种类获得最大疗效，并使心脑肾等重要器官得到最好的保护。目前认为，ACEI（或ARB）、β-受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类是各种心脑血管病的基础治疗。与对症治疗不同，基础治疗可以延缓心血管重构，防治或减少心血管事件的发生率和病死率。对冠心病、糖尿病、心功能不全以及有应用β-受体阻滞剂适应症的高血压病患者等，均应常规联合给予上述四种药物。


　　专家提醒

　　不要随意换药

　　常常见到这样的情况，有的高血压病人在刚刚服用了某专家开的药物不到三天感觉降压效果不明显时，便到社区医生那里就诊，在未详细了解用药时间的情况下就换药。其实，每种药物都有一定的起效时间及作用周期，切不可盲目换药、耽误病情，要做到确无疗效再换药。

　　别忘告知副作用

　　医生有责任告知患者药物可能引起的副作用，但又不能让患者在了解这些后便对药物治疗望而却步。在出现某些不适时，也不要盲目地与副作用对号入座，应该仔细分析原因，避免误诊。

　　一名合格的社区医生应该做到以病人为中心。在准备对某一临床病症进行治疗时，应首先考虑治疗的目的和原则，根据循证医学的结论和国内外相关指南及个体化原则，制订具体的治疗方案。选择药物时，应熟知该药的作用机制、适应症、禁忌症、不良反应和药物的相互作用等。用药过程中要严密观察病情发展或变化，及时修正治疗方案。同时注重对患者进行生活方式指导和心理康复治疗。