病毒性肝炎患者如何使用抗菌药物

天麻 · 发表于 2008-4-30 09:05:08

我在工作中遇到一位病毒性肝炎患者，男，34岁，因外伤导致 1 右锁骨远端骨折；2 右侧第四肋骨骨折；3 全身多出皮肤擦伤；4 颈部软组织挫伤；入院检查：胸部正位片示：两下肺纹理重，感染不除外，Tmax37.7 血常规（—），乙肝六项HBsAg(+)  HBcAb(+)  ALT30  AST32.3  肾功、血糖均正常。医生即给与患者：头孢哌酮舒巴坦钠（2:1)4.5g bid  抗感染，我发现后认为剂量偏大，建议减少剂量，以头孢哌酮最大不超过4g为宜，但医生认为转氨酶正常，不用调整剂量。
请问各位病毒性肝炎患者如何使用抗菌药物？
            肝功能减退程度怎样确定？

[ 本帖最后由临药之～于 2008-5-6  11:08 编辑 ]

反冲力 · 发表于 2008-4-30 16:28:50

目前临床上常规应用的肝功能检验结果并不能确切反映肝脏对药物代谢和排泄的能力，因此对肝功能减退者应用抗菌药尚无较精确的剂量调整方法。总的来说，肝功能减退者应避免使用具肝毒性、或主要经肝胆系统排泄、在肝内代谢比例高、血药浓度显著增高的抗菌药。避免使用的药物包括四环素类、红霉素酯化物、氯霉素类、利福平、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、磺胺药等。林可霉素、培氟沙星、异烟肼等可减量慎用。
能以正常剂量用于肝功能减退者的药物有主要经肾排泄或在肝内代谢比例低的品种，如青霉素类与某些头孢菌素类（头孢唑啉、头孢他定）、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素，某些氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星等）与磷霉素等。严重肝病患者使用经肝胆排泄比例较高的头孢菌素（头孢噻吩、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟）、广谱青霉素类、红霉素、克林霉素、甲硝唑和对肝脏有一定影响的氟胞嘧啶、伊曲康唑其剂量应减少慎用。肝、肾功能同时减退者在应用青霉素和头孢菌素类时也应予减量。
根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。

[ 本帖最后由反冲力于 2008-4-30 16:30 编辑 ]

路遥知马力 · 发表于 2008-5-2 11:15:33

肝功能child分级

目前采用的肝功能分级标准有三种，即：Child-Turcotte分级〔1〕、Child-Pugh分级〔2〕和武汉会议分级〔3〕。见表1、2、3。　　

表1　Child-Turcotte分级(1964年)
项目 A B C
血清胆红素(mg%) < 2.0 2.0～3.0 > 3.0
血浆白蛋白(g%) > 3.5 3.0～3.5 < 3.0
腹水无易控制难控制
脑病无轻度重度
营养好良好差
　

表2　Child-Pugh分级(1972年)
项目 1分 2分 3分
血清胆红素(mg%) < 2.0 2.0～ 3.0 > 3.0
胆汁性肝硬变 < 4.0 4.0～10.0 >10.0
血浆白蛋白(g%) > 3.5 2.8～3.5 < 2.8
凝血酶原时间延长 1～4 4～6 > 6
腹水无轻重
脑病无 1～2度 3～4度

A级 5～6分，B级 7～9分，C级 10～15分

表3　武汉会议分级(1983年)
项目 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
血清胆红素(mg%) < 1.2 1.2～2.0 > 2.0
血浆白蛋白(g%) > 3.5 2.6～3.4 < 2.5
凝血酶原时间延长 1～3 4～6 > 6
谷丙转氨酶(金/赖<100/40 100～200/40～80 >200
腹水无少、易控制多、难控制
脑病无无有
　　上述三种肝功能分级方法一方面大致反映肝细胞群减少，肝脏微循环和代谢过程损害造成的肝脏储备功能低下，另一方面也反映了肝脏病变引起的全身变化，如营养不良、腹水及肝性脑病等。分别具有各自的特色，但也有不足之处。
　　1954年Child首先提出肝功能分级的概念〔1〕，在此基础上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分级，即通常所称的Child分级。它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。但是，在应用中，该方法具有以下缺陷：(1)营养状况及腹水为非量化指标，评价较为困难，受主观因素影响较大；(2)将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不宜简单重复；(3)未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在上述指标上有不同的反映，采用相同的标准不全面；(4)缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标；(5)血浆白蛋白、血清胆红素不敏感，白蛋白半寿期为2～3周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功能的准确评价。
　　1973年，Pugh在Child-Turcotte分级的基础上，以凝血酶原时间延长代替营养状况，并以综合评分的方式评价肝功能；同时将肝性脑病的程度也予以分期；对病因予以重视，单列出胆汁性肝硬变血清胆红素，部分克服了Child-Turcotte分级的缺点。Child-Pugh分级的最大优点在于采用评分法估计肝功能的状况，使原来独立的指标得以全面考虑，从而不至于受一个指标过大的影响。其缺点是不够简便。
　　参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。血清胆红素Ⅰ级由< 2.0mg%降为< 1.2mg%，Ⅲ级将> 3.0mg%降为> 2.0mg%；血浆白蛋白Ⅰ级> 3.5g%不变，Ⅲ级将< 3.0g%降为< 2.5g%；凝血酶原时间保持不变。腹水、脑病的分级标准与Child-Turcotte分级相同。此外，考虑我国肝硬变多由肝炎引起，对肝炎是否活动予以注意，增加了转氨酶一项〔4〕。武汉会议分级标准试行至今已历14年，有一定的实用价值，但也有值得讨论的问题：(1)与国际接轨问题，指标标准不同，分级不一致，与采用其它分级标准的研究缺乏可比性；(2)肝功能Ⅲ级标准中血浆白蛋白< 2.5g%过低；(3)丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)主要反映肝细胞损害及坏死的程度，但对于判定肝储备功能则意义不大，即使肝萎缩严重，功能性肝细胞数下降，而无进一步肝坏死时，转氨酶仍可维持正常。因此，丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)是否列入肝功能分级标准值得讨论。此外，该分级标准也有类似Child-Turcotte分级的不足，已于前述。