我院1例临床药师会诊心内科记录【置顶】

临床药师临床病例讨论、会诊记录表

日期：2011-1-28   时间：10:00   病区：东七    临床药师：曹国文        曹斌
病人姓名：杨XX        病案号：301161        床号：A0750
性别：女        年龄：73        药物过敏史或其他特殊情况：否认药物过敏史
目前诊断：1.帕金森氏病 2.四肢乏力待查3.心律失常：窦性心动过缓？病态窦房结综合征？4.高血压病1级
病史、用药史概要及问诊情况：患者于7-8年前开始无明显诱因出现双上肢静止性抖动，右侧为著，由肢体远端逐渐扩展至近端，近1年逐渐进展至双下肢肢体，右侧为主，嗅觉尚可，无明显流涎增多。现口服美多芭125mg、安坦1片 tid（8:00，10:30，18:00），0.5-1小时起效，维持2-3小时，生活尚能自理，开期能下床走动。两天患者晨起下床走动时发现四肢乏力，走路摇摆，不能站立，遂就诊我院门诊，行头颅CT示：腔隙性脑梗塞伴脑萎缩，为进一步诊治入住病房。发病来无胸闷、气急，无头晕、黑曚，无胸痛及大汗淋漓，病程中有言语错乱，幻觉，饮食、睡眠尚可，大便正常，小便可。
诊疗经过：就诊我院睡眠中心，诊断为“1. 帕金森氏病 2. 四肢乏力待查 3.心律失常：窦性心动过缓？病态窦房结综合征？4.高血压病1级　”，给予治疗帕金森、改善循环、保肝对症治疗，但心电监护示心率最慢时只有36次/分，考虑不能除外“窦缓、病窦”可能，经我科会诊后转入我科进一步治疗。
转科后，患者出现进行性加重的意识障碍，主要表现为嗜睡，同时肺部感染严重，有较多黄脓痰，肺部听诊有散在湿罗音，心率66次/分左右，节律整齐，床边心电图提示窦律。行头颅磁共振检查提示未见新梗塞灶形成，血气分析未见明显二氧化碳潴留。
主要医疗或药学问题：患者目前“肺部感染、帕金森病”诊断明确，头颅磁共振未见新发病灶，其意识障碍不能排除中枢神经系统感染，是否可行腰穿做脑脊液检查明确有无脑部感染；嗜睡症状出现较突然，是否与相关药物引起有关；抗生素及其他药物是否应作调整。
药学会诊/讨论意见：1.药师怀疑患者中枢系统感染，应调整抗生素，宜选用头孢塞肟、头孢曲松、拉氧头孢等易透过血脑屏障的抗菌药物，另与阿奇霉素联用，可兼顾中枢系统及肺部感染，但具体品种还应以药敏为准。
2.患者处于嗜睡状态，现脑梗塞不能排除，药师建议停用凯时（前列地尔），改用泰亚普昔（奥扎格雷）改善微循环，因凯时为脂质体制剂，针对脑梗塞或疑有脑梗塞患者应慎用。
3.患者颈部阻力增高，脑膜刺激征阳性，药师怀疑有脑水肿，建议排查后可加用甘露醇。
4.患者现用维可莱化痰，药师建议应加强祛痰，可沐舒坦静推或静滴使用。
5.药师认为：长期服用美多巴易导致肝损，现患者谷丙转氨酶118U/L，谷草转氨酶124U/L，尿素10.5均升高，建议更换保肝药物天晴甘美，同时保持大便通畅，必要时可选用杜密克，以防肝性脑病。另外，患者目前FT3偏低，心率较慢，可考虑给予低剂量左旋甲状腺素。
6.患者现处于嗜睡状态，但长期服用美多巴易引起言语错乱等神经系统症状，若出现此类症状可选用小剂量再普乐对症治疗。
遗留问题及解决方式/随访情况：经会诊后决定将患者转入神经内科针对神经系统症状进一步观察治疗。

记录人：曹斌

楼主分析的很透彻，药学会诊意见写得很详细，学习了，谢谢！

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分析得很透彻哦

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受益受益啊。

学习了，受益非浅！

请问“因凯时为脂质体制剂，针对脑梗塞或疑有脑梗塞患者应慎用”的依据？有好多文献凯时用于脑梗塞，不解

学习了！很有收益！

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