心脏骤停急救：黄金4分钟

心脏骤停急救：黄金4分钟

医药经济报 2011年1月31日 D04D05版

文 武汉大学中山医院教授 李定国

　　“抢救心脏骤停的最佳时机为心脏停搏后0~4min，因此要求就地、就近立即组织抢救，切忌观望等待或远距离转送。”

　　

　　心脏骤停是心脏射血功能的突然终止，常是心脏性猝死的直接原因。心脏骤停多发生在有器质性心脏病的患者，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病及其并发症是目前导致心脏骤停的主要原因。心脏骤停抢救的最佳时间为发生后4min之内，被称为黄金时间。抢救成功的关键是尽早进行心脏复苏，如不及时抢救将造成脑和全身器官组织不可逆损害，最终导致死亡。


　　【病例】

　　患者男，61岁，患冠心病多年，时有心绞痛发作，每经含服速效救心丸可以缓解。早餐后8：00，突然出现胸骨后疼痛，呈闷痛，无放散痛，持续20min，含服速效救心丸6粒，无明显缓解，伴大汗，胸闷、气短，急来医院门诊。于8：20在门诊就诊过程中，突然倒地。查患者神志丧失，大动脉搏动消失，颜面发绀，呼吸逐渐减弱，立即现场急救，行心肺复苏术，肌内注射肾上腺素1mg，吸氧、静注利多卡因200mg，心电示室颤，行心电除颤6次（200～360J）。行气管插管后仍无心跳及自主呼吸，继续静点利多卡因200mg，静脉推注阿拉明0.375mg，洛贝林3mg，于8：50出现自主呼吸，心电图示窦性心律，出现脉搏，心脏复苏成功，同时行脑降温。病情趋于稳定，于9：00以急性心肌梗死（前壁）、心脏骤停复苏后收入院，入院后给予扩冠、抗凝，预防心律失常，纠正心脏功能，吸氧，降温，兴奋呼吸中枢、促醒，预防脑水肿，活化脑细胞，补钾、支持对症治疗，病情逐渐好转，27d后痊愈出院。


　　【分析】

　　

　　心脏骤停是人类最危险的急症，就紧急程度和危险程度而言，没有任何一种疾病能够与之相比。心脏骤停是猝死前奏，处理得当，则可逢凶化吉，起死回生。


　　急救二原则

　　1.就地抢救——时间就是生命

　　心脏骤停抢救成功的关键，是抢救是否及时。大量实践表明，1min内复苏成功率接近100%，4min内复苏成功率约64%，4～6min复苏成功率10%，超过6min者存活率仅4%，10min以上进行复苏者，几乎无存活可能。因此，抢救心脏骤停的最佳时机是在心脏停搏后0～4min内。而心脏骤停大多数发生在院外，既无药物，又无抢救设备，因此要求就地、就近立即组织抢救，切忌观望等待或远距离转送。

　　

　　2.心肺脑复苏——及时正确是关键

　　心肺脑复苏（cardiopulmonary-encephalic resuscitation，CPR）是针对心脏骤停，旨在尽快建立有效循环，提高心输出量，采取的一系列措施。首要任务是尽快建立有效循环，保持呼吸道通畅，提高心输出量，给予有效的生命支持。已被广泛应用的现场急救三个基本程序为：畅通气道（Airway）,人工呼吸（Breathing）,人工循环（Circulation），三个步骤的英文字头依次为A、B、C，故称为现场急救ABC。

　　现在，美国《2010年心肺复苏和心血管急救国际指南》指出，最先开始胸外心脏按压可促进氧气更快地分布到大脑和心脏，遇心脏骤停进行心肺复苏时，可按CAB的程序进行，此法较以往的ABC程序至少抢先约30秒。


　　三期分话CPR

　　第1期：基本的生命支持

　　①胸外心脏按压法：患者仰卧在木板或地上，急救者左手掌根放在患者胸骨中下1/3交界处，右手重叠其上。急救者肘关节伸直，用双肘-臂-肩的力量，冲击式地向脊柱方向用力按压，使胸骨下陷3～5cm后，放松，如此反复进行。成人按压60～100次/分为宜。儿童100～120次/分。

　　②心前区捶击（拳击）：目前认为心前区捶击不宜常规列为心脏复苏的第一项措施。心前区捶击应在心脏停搏后1min内进行，否则常无效。方法是施行者用握拳的拳底肌肉部分，距患者胸壁20～30cm高度捶击胸骨中部，重复2～3次，若无效即应放弃，不可浪费时间。

　　③人工呼吸：一般采用口对口人工呼吸。急救者扳开患者的口唇，捏住其鼻子，深吸一口气，对患者口部吹气，直至其上胸部隆起为止。吹气停止后，立即放松捏鼻孔的手，让气体从其肺部排出。每分钟吹气12～16次，每次吹气时间1～1.5秒。如此反复进行。

　　④胸内心脏按压：近年来，胸内心脏按压术重新被重视，通过胸内心脏按压与胸外按压的对照研究表明，前者效果确切，心排血量增加程度和心、脑血液灌注量均优于后者，且较少遗留神经系统后遗症。但胸内心脏按压需要一定的设备和条件，只能在医院内施行。

　　第2期：进一步的支持生命活动，恢复自动心跳

　　在基本生命支持基础上，还必须进行决定性诊治，可概称为3D，即明确诊断（diagnosis）、除颤（defibrillation）和药物（drug）治疗。

　　①明确诊断：尽可能迅速地进行心电图检查、心电监护和必要的血流动力学监测，明确引起心脏骤停的病因和心律失常的类型，以便采取相应的治疗措施。

　　②除颤：一旦心电图证实为心室颤动，有电除颤设备的单位应立即进行直流电非同步除颤复律，首次电能为250～300J。若室颤波细小，可先静注肾上腺素0.5～1.0mg，后再电击。鉴于心脏骤停大多数表现为室颤，不少专家主张一旦确诊为心脏骤停，可不必等待心电图结果，应立即施行电击除颤，有利于及时挽救患者生命。对于心室停顿、无效的室性自主心律（电机械分离），有条件的单位应立即采用人工心脏起搏器治疗。

　　③药物治疗：目前认为心脏骤停最常用的急救药物是肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、托西溴苄铵（溴苄胺）、阿托品、碳酸氢钠等。给药途径分静脉、气管内及心内注射三种。首选近心端静脉内给药，如颈外静脉、锁骨下静脉穿刺注药，只要使用恰当，常能达到有效的药物浓度。其次是气管内给药（限用肾上腺素、利多卡因，而去甲肾上腺素和碳酸氢钠禁忌），其优点是不必通过缓慢的静脉血流并稀释，药物注入后在小支气管内暂时储存，逐渐吸收和稀释。注入前应先将药物稀释至10mL，并通过20cm长塑料胶管插入气管后注入，必要时可重复（隔5～10min）。经胸心内注药法应最后才选用，因为心内注射可引起气胸和心肌损伤，穿刺时又要暂停心肺复苏措施（胸外心脏按压和人工呼吸），不利于全身供血和心脏复跳，故不宜作为首选，除非来不及建立静脉给药途径，作为应急措施临时使用。

　　第3期：复苏后处理

　　由于心脏骤停可引起脑、心、肾等重要脏器的严重损伤，因此，治疗原发病，维持有效循环和呼吸功能，防止再度发生心脏骤停，纠正酸中毒及电解质紊乱，防治脑水肿和急性肾功能衰竭，以及防止继发感染，加强护理是本期处理的重点。


　　心脏骤停急救歌诀

　　心脏骤停最危险，抢救首选ABC

　　心脏按压持续做，最好除颤或拳击

　　气管插管及吸氧，静注副肾莫迟疑

　　心脏呼吸三联针，用之得当出奇迹

　　纠酸利于药效显，激素用之可应激

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