临床药学中的护理问题

反冲力 · 发表于 2008-4-27 14:22:18

商丘市第三人民医院药剂科副主任副主任药师陈东堂

随着医学科学的迅猛发展，药物剂型、给药方法治疗机制日益复杂化和多样化，因而采取医、药、护三结合，共同负责病人的药物治疗，是保障药物有效、安全、合理应用的根本措施。实际上，护理人员日夜工作在病人身边，对病人的主观反应和病情客观变化了解最为清楚，从而能及时地向医师、临床药师提供最重要的诊疗依据。各种药物治疗方案最终由护士执行，因此护理人员在临床药物治疗中有着重要的作用和地位，也是临床用药的最后一关。

WHO认为全球有1/3患者死于不合理用药，与发展中国家缺医少药、有限资源严重浪费有关。我国常见的不合理用药问题主要有：适应证不明确，用药禁忌；量过大或过小，疗程过长或过短，用药种类与复方过多（住院病人一日内用药多达6种或6种以上）；用药不计成本效果，对卫生经济质量的影响明显（投入大产出小，甚至为负产出），贫困地区则普遍存在有效疗法使用不足；随访与遵从医嘱差；抗感染药合理使用率不足50％，大医院药费开支前50位半数为抗生素，甚至前10位全为抗生素；解热镇痛药适应证不符，疗程过长，低热或已退热仍在用药者普遍存在；激素适应证过宽，滥用于抗感染、类风湿、肾炎，不良反应偏多；抗高血压药使用不规范；抗癌药的使用合乎治疗规范者也仅占两成；注射剂使用过宽，大输液滥用，合用配伍禁忌者多（10％～30％）；中草药处方者懂中医者少，中西药合用情况混乱，用药品种过多。不合理用药主要有三个方面的表现：

①使用不足：已证明的有效干预使用不足导致丧失改善健康与功能的重要机会。如未查出与未治疗的高血压病或忧郁症。

②使用过度：使用过度是指把潜在伤害超过可能效益的医疗服务用于病人，并使病人承担了危及生命的不良反应风险。例如，给伤风等抗生素治疗无效的病毒感染者使用抗生素。

③使用失误：发生了可避免的并发症是重要的使用失误问题。例如，使用了已知病人的过敏药物而导致的药害；对孕妇、儿童使用了氨基糖苷类的抗生素（据统计，我国180万聋哑儿童中，约100万用药不当引起的，并且还在以约2万～4万的速度递增）。

用药的正确原则：正确的时间，正确的剂量，正确的药物，正确的给药途径，正确的病人。产生药疗纠纷的原因：用药差错，不合理用药，超出说明书规定用药，药物不良反应。

大量事实表明，不同药厂生产的同一品种和同一剂量单位的药物固体制剂，可能有不同的生物利用度。同一药物制剂由于变更赋形剂亦可带来不良后果，如60年代后期，澳大利亚发生的暴发性苯妥英钠中毒事件，药厂将苯妥英钠胶囊的赋形剂由硫酸钙改为乳糖，提高了苯妥英钠的生物利用度，使一批服用该制剂的癫痫患儿出现苯妥英钠毒性反应。

一、正确执行医嘱对临床药物治疗的影响

临床上，医师在用药过程中，一般都要考虑选用何种药物、采用何种给药途径、剂量多少、合并用药的种类和数量、药物不良反应和患者个体差异等问题。由于药物治疗由护士执行，护士掌握第一手资料，所以护理人员要准确及时地执行医嘱，主动参与到临床合理用药中去，而不应盲目、被动地执行医嘱，这对药物有效、安全、合理地应用，减少药源性疾病和降低医疗成本有重要的临床意义。在临床工作中，护理人员要注意到给药时间、药物剂量间隔时间、饮食、合并用药等方面对药物治疗的影响。

1、给药时间对药物治疗的影响

大多数药物按一定的时间间隔重复给予一定剂量，才能使病人达到期望的治疗效果，给药时间取决于药物作用持续时间，依赖于药物在体内的消除速率和吸收速率。一些吸收和消除非常迅速的药物，每日需给予多次剂量才能使病人体内维持一定的治疗血药浓度，但给药次数过于频繁给医疗及护理带来麻烦，所以有些药物通过增加剂量来减少给药次数。如心得安半衰期为2.5小时，要求每日给药8次，但可以剂量增加一倍，给药次数减为每日3～4次即可。但并不是所有药物都改变给药次数或增加给药剂量，由于给药剂量的增加，体内血药浓度的蓄积程度也随之增加，这对安全治疗指数小或维持一定血药浓度对治疗非常重要的药物是极其危险和不允许的。

对于一个药物，要经过4～5个半衰期药物才能达稳态血药浓度，首次给予负荷剂量，可使治疗血药浓度立即达到期望的稳态血药浓度。

临床上常用的给药次数每日3～4次，也可以说是一种传统的给药时间间隔，仅适用于半衰期5～8小时药物；有些半衰期较长的药物，即消除慢的药物，每日1～2次即可，对于缓释或控释制剂，每日只需1次。给药时间是影响药物疗效的一个重要因素，临床上为工作方便常安排8AM—4PM、8AM—2PM—8PM，这样有效血药浓度所持续的时间分配不均匀，显然是不合理的，如更改为给药时间8AM—8PM、8AM—4PM—12PM，即为最佳给药方案。

另外，口服给药往往与饮食相关，尤其是每日需服3次药物，为了工作方便，护士常常在进食前后给病人服药，不仅给药时间分配不均匀，而且食物对药物吸收有很大影响。如对乙酰氨基酚，空腹服药20分钟达最大血药浓度，早饭后服2小时才能达最大血药浓度，且血药浓度峰值空腹远高于饮食后给药。大量事实证明，人和动物的许多生理功能、病理变化以及机体对药物的反应均出现节律性，一天中选择最恰当的给药时间对于临床合理用药、提高药物疗效和减少药物毒副作用的发生是非常重要的。

2、剂量间隔对疗效的影响

剂量间隔是指两次给药剂量之间相隔的时间，用τ表示。剂量间隔时间对药效的影响具有重大意义，给同一病人、相同药物、相同剂量、每天给药次数相同，若剂量间隔时间不等，就会导致体内血药浓度不同，从而产生不同的药物效应。

3、饮食对药效的影响

在临床药物治疗中，一些药物常常被要求在饭前或饭后服用，而另一些药物清晨或睡前给予，这样要求除考虑到药物不良反应（胃肠道反应）外，就是食物对药效的影响，食物不但可使某些药物降效，甚至无效，也可使某些药物的疗效和毒性增加。

3.1胃排空速率的影响：影响药物的吸收是由于胃与肠之间的pH值不同；

3.2影响药物向消化道壁的扩散：即食物引起胃肠道内容物的黏度增高，妨碍了药物向消化道壁的扩散，从而使药物的吸收减慢。

3.3影响药物溶解：口服给药，饮水量能影响药物的溶解和吸收。

3.4食物与药物相互作用：如各种含酪氨、多巴、5-羟色胺、组氨酸、酪氨酸的食物（如酒、鸡肝、陈干酪、巧克力、酸牛奶等）可使服用单胺氧化酶抑制剂的患者，发生严重的高血压反应。因为酪胺可使组织释放去甲肾上腺素，多巴是多巴胺前体，而上述各种氨基酸在体内脱羧后形成升压胺，单胺氧化酶抑制剂能阻断这些升压胺或其前体的代谢灭活，产生严重的升压反应。食物中的氨基酸可与左旋多巴竞争吸收部位，显著降低后者的吸收。

有些药物在胃肠道的吸收为主动转运过程，由于转运载体的数量有限，表现为药物的吸收总量保持基本恒定，因此吸收总量/给药剂量的比值下降。如核黄素（维生素B2），经小肠主动转运吸收，且有部位特异性，如胃排空速率快，则大量的药物迅速达到小肠的吸收部位，使吸收达到饱和状态，结果仅有一小部分药物被吸收，若饭后服用，食物使胃排空速率减慢，使维生素B2少量而持续不断的被转运到吸收部位，主动转运未出现饱和现象，吸收量比空腹时大的多。

食物能影响药物的吸收和代谢，继而影响药物作用，因此药理学上要求根据药物不同特性和治疗目的确定饭前、饭后、饭间服药。长期以来，临床上通常指定饭后服药，可以方便的提醒病人不至于忘记服药，显然这种千篇一律的服药时间是不合理的。

另外，乙醇与药物的相互作用不容忽视，乙醇是一种酶诱导剂，有必要询问病人是否有饮酒嗜好，或告诉病人治疗期间禁饮酒。①乙醇与镇静催眠药类作用，对中枢神经有协同抑制作用，禁用于控制醉酒时的兴奋症状；②乙醇与吩噻嗪类：对中枢神经有协同抑制作用，能抑制乙醇脱氢酶而阻碍酒精的降解，使其作用加强或延长。③乙醇与抗凝血药：长期大量饮酒可使华法林半衰期缩短。④与抗生素如头孢哌酮、甲硝唑、呋喃唑酮等合用可出现戒酒硫样反应，利福平可增加其肝脏毒性。⑤较大剂量抗组胺药可增加酒精对中枢抑制作用。⑥酒精能增强水杨酸类药物对胃肠道反应。⑦中度以上酒精中毒可引起血压下降、甚至休克，与降压药合用易发生体位性低血压及昏厥。

   一些极性较强的药物，如羟氨苄青霉素，口服不同剂量的羟氨苄青霉素，随着剂量的增加，生物利用度下降，因此小剂量给药是该类药物的合理用药模式，或餐后服药通过减缓胃排空来增加药物吸收。

异博定在一天不同时间点服药，血药浓度变化明显，早上8点服药，AUC最高；中午次之；早上8点服药，AUC最低。这种随时间变化规律主要是食物影响药物吸收，还可能和肝血流量、酶活性及蛋白结合有关。

螺内酯与普通早餐同服，吸收量明显高于空腹服药。

胃排空速度能影响药物到达小肠部位的时间，而能影响主要在小肠吸收的药物出现时间的快慢；泻药可加快肠蠕动，减少药物吸收。

4、时辰药理学与临床用药

由于用药时间不同，给予相同剂量药物时，其作用强弱有很大差异，如机体分泌皮质激素在午夜至上午9时分泌量为全日量的70%，上午8时为峰值，若在高峰期一次投入全日皮质激素总剂量，不但可以增强疗效，而且减少了对机体内源性分泌的抑制。因此临床用药时，不仅考虑到剂量大小，还要选择最佳的给药时间，以期把疗效和毒副作用分开，使疗效最好和毒副作用降低。

哮喘病人呼吸道阻力增加，夜晚或清晨气道阻力增加时即可诱发哮喘。所以β2受体激动剂采取夜高晨低的给药方法：即特布他林早8：00 5mg，晚8：00 10mg；茶碱类药物白天吸收较快，而晚间吸收慢，根据这一特点，也可采取日低夜高的给药剂量。

服药时间
药品示例
说明

清晨空腹
1.    肾上腺皮质激素

如泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙) 倍他米松、地塞米松(氟美松)等。
1.因为人体内激素的分泌高峰出现在早晨7-8时。此时服用可避免药品对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质的抑制较轻，可减少不良反应。

2.    长效降压药

如氨氯地平(络活喜)、依那普利(悦宁定)、贝那普利(洛丁新)、拉西地平(乐息平)、洛沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、索他洛尔(施泰可)、复方降压平(北京降压0号)。
2.血压在早晨和下午各出现一次高峰，因此有效控制血压，每日仅服1次的长效降压药宜在早7时左右服；每日服2次的宜在下午4时再补充一次。

3.    抗抑郁药

如氟西汀(百忧解)、帕罗西汀(赛乐特)、瑞波西汀、氟伏沙明。
3.抑郁的症状如忧郁、焦虑、猜疑等常表现晨重晚轻。

4.驱虫药    如四氯乙烯、甲硝唑
4.迅速进入肠道，并保持高浓度。

5.盐类泻药

如硫酸镁、硫酸钠
5.晨服可迅速在肠道发挥作用，服后4-5小时致泻。

6.免疫抑制剂       如青霉胺
6.因为食物可减少其吸收。

餐前

（餐前

30～60分钟）
1.止泻药 1.鞣酸蛋白如如鞣酸蛋白、药用炭。
1.鞣酸蛋白餐前服，可迅速通过胃进入小肠，遇碱性小肠液而分解出鞣酸，使蛋白凝固，起到收敛和止泻作用。药用炭饭前服，胃内食物少，便于发挥吸附胃肠道有害物质及气体的作用。

2.胃黏膜保护剂

如氢氧化铝或复方制剂(胃舒平)、复方三

硅酸镁(盖胃平)、复方铝酸铋
2.餐前吃可充分地附着胃壁，形成一层保护屏障。

3.苦味药

如龙胆、大黄
3.宜于饭前10分钟左右服，可增加食欲和胃液分泌。

4.促进胃动力药

如甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗叮啉)、西沙必利(普瑞博思)、莫沙必利
4.宜于餐前吃，以利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化。

5.降血糖药

如甲磺丁脲(甲糖宁)、格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(瑞怡宁、美吡达)、格列喹酮。
5.小剂量在早餐前服用疗效高，血浆达峰浓度时间比餐中服用短。

6.滋补药如人参、鹿茸等与其他一些对胃无刺激性的滋补药
6.于餐前服用吸收快.

7.抗生素如头孢拉定、头孢克洛、氨苄

西林、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素、

异烟肼、利福平
7.与食物同服可延迟吸收

8.肠用丸剂
8.使较块通过胃入肠，不为食物所阻。

9.利胆药 (如小剂量硫酸镁、胆盐)、

胆道抗感染药(如磺胺脒)、驱虫药(如甲紫)
9.使药品通过胃时不致过分稀释。

餐前30～60分钟）
10.胃肠解痉药(如阿托品及其合成代用品)、止吐药(如吐来抗)、内服局麻药(如苯佐卡因)、抗酸药(如碳酸氢钠)
10.使药品保持有效浓度，发挥作用快。

餐时
1.助消化药

如乳酶生、酵母、胰酶、淀粉酶
1.宜在餐中吃，一是与食物混在一起以发挥酶的助消化作用，二是避免被胃液中的酸破坏。

2.降糖药如二甲双胍、阿卡波糖(拜糖平)、伏格波糖(倍欣)、格列美脲
2.宜餐中服。以减少对胃肠道的刺激。

3.抗真菌药如灰黄霉素
3.灰黄霉素难溶于水，与脂肪餐同服后，可促进胆汁的分泌，促使微粒型粉末的溶解，便于人体吸收，可提高血浆浓度近2倍。

4.非甾体抗炎药如舒林酸、吡罗昔康(炎痛

喜康) 、依索昔康、氯诺昔康(可塞风)、美洛昔康、奥沙普嗪(诺松)

4.舒林酸与食物同服，可使镇痛的作用更持久。吡罗昔康、依索昔康、氯诺昔康、美洛昔康、奥沙普嗪与饭同服，可减少胃黏膜出血。

5.治疗胆结石和胆囊炎药

如熊去氧胆酸(护肝素)
5.于早、晚进餐时服用，可减少胆汁胆固醇的分泌，有利于结石中胆固醇的溶解。

餐后（餐后15-30分钟）
大部分药品可在饭后服,特别是: 1.刺激性

药品包括阿司匹林、水杨酸钠、保泰松、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(芬必得)、盐酸奎宁、硫酸亚铁、金属卤化物(如碘化钾、氯化胺、溴化钠等)、多西环素、黄连素
1.避免对胃产生刺激。

2.维生素如核黄素(维生素B2)
2. 以利于吸收。

3.其他: 如呋喃妥因、普萘洛尔、苯妥英

钠、螺内酯、氢氯噻嗪
3. 以利于吸收。

睡前
1.催眠药各种催眠药的其效时间有快、慢之分，水合氯醛（服后10分钟起效）、司可巴比妥(速可眠)（服后20分钟起效）、艾司唑伦(舒乐安定)（服后25分钟起效）、地西泮(安定)（服后40分钟起效）、硝西泮(硝基安定)（服后45分钟起效）、苯巴比妥（服后0.5-1小时起效）失眠者可择时选用，服后安然入睡。
1.使适时入睡。

2.平喘药如沙丁胺醇、氨茶碱、二羟丙丙茶碱(喘定)
2.哮喘多在凌晨发作，睡前服用氨茶

碱、二羟丙丙茶碱(喘定)止喘效果更好.

3.降血脂药包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀(来适可)
3.提倡睡前服，因肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，睡前服药有助于提高疗效。

4.抗过敏药苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)、特非那定、赛庚啶、酮替芬
4.服后易出现嗜睡.困乏和注意力不集中，睡前服安全并有助于睡眠.

5.缓泻药如酚酞(果导)、比沙可啶、液状石蜡
5.服后约12小时排便，于次日晨起泻下。

5、药物相互作用对药效的影响

在医疗实践中，为提高疗效，减少毒副作用发生，联合用药日益增多，护理人员如能掌握一定的药物相互作用知识，对促进合理用药有极其重要的意义。如理化配伍、药动学配伍、药效学配伍。

5.1中西药混合静滴：中药注射剂与西药注射剂不能同瓶静滴，中药注射剂成分复杂，提取工艺参差不齐，同瓶容易发生各种化学反应，引起严重的不良反应。两种中药配伍更不提倡。复方丹参与能量合剂、低分子右旋糖酐联用可提高对急性心肌梗死的疗效，但近年有复方丹参与低分子右旋糖酐混合静脉滴注发生重不良反应的报道，包括过敏性休克致死、心跳停止等，故二者不可同瓶静脉滴注。

5.2抗生素与活菌制剂合用：两者合用，可因后者的存在而被灭活或被抑制，而抗生素亦因前者的存在而药效降低。因此，两药宜分开服用，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。

5.3理化配伍：酸性药物盐酸氯丙嗪同碱性药物异戊巴比妥钠注射液混合，造成两药或两药之一沉淀。20%磺胺嘧啶钠（pH9.5-11）与10%GS（pH3.5-5.5）混合后pH改变，析出磺胺嘧啶结晶。氢化可的松是50%乙醇溶液，与其他注射液混合时，由于乙醇浓度稀释，溶解度下降发生沉淀。

5.4、10%葡萄糖注射液中不能加入下列药物：氨茶碱、氢化可的松、可溶的磺胺类、华法林、红霉素。生理盐水中不能加入两性霉素B。

5.5、四环素类抗生素不宜与铁制剂或含钙、镁、铝离子的抗酸药如碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝凝胶等同服，因金属离子与四环素形成螯合物，降低四环素的治疗效果。

5.6、阿司匹林、吲哚美辛、氯贝丁酯、保泰松、水合氯醛、磺胺类都有蛋白置换作用，增加一些药物的游离形比例，增大其作用。

5.7、酶促药物：苯巴比妥、水合氯醛、苯妥英钠、卡马西平、保泰松、利福平、安体舒通、尼可刹米。

酶抑药物：氯霉素、西咪替丁、异烟肼、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类药物、保泰松、红霉素、甲硝唑、咪康唑、利他林。

5.8、癫痫患儿长期服用苯巴比妥与苯妥英钠，易出现佝偻病，因二药均有酶诱导作用，提高维生素D的代谢率，影响钙的吸收，因此应注意补充维生素D 。

5.9、服用强的松已经控制哮喘发作的患者，在加用苯巴比妥之后，哮喘发作次数增加，可能是巴比妥增加泼尼松代谢，降低其浓度使疗效降低。

5.10、地高辛与抗心率失常药奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮合用，可使地高辛的肾清除率下降，表观分布容积降低，血药浓度增高50%（地高辛主要经肾排泄），应适当调整地高辛用量。

约10%的人群中，肠道内存在可将地高辛分解为无活性代谢产物的特殊菌群，抗生素如红霉素、四环素等可抑制肠腔菌群，减少地高辛降解失效，以至地高辛生物利用度提高，地高辛的血药浓度提高。

5.11、硫糖铝与四环素类、西咪替丁、苯妥英钠、华法林、各种维生素、氟喹诺酮或地高辛同时服用，可减少药物的吸收，故不宜同服；硫糖铝与多酶片合用时，两药的疗效均降低；

5.12、西咪替丁与茶碱合用时可使茶碱的去甲基代谢清除率降低20%～30%，升高其血药浓度，引发癫痫大发作；氟喹诺酮类抑制茶碱代谢，与茶碱联合应用时使茶碱血药浓度增高，出现茶碱毒性反应，甚至惊厥，应予注意；红霉素+茶碱，半衰期延长，血药浓度高于正常，易致中毒，有出现心律失常，癫痫发作的危险。

5.13、对于胃酸缺乏者，为促进铁剂吸收，可同时服用维生素C 100mg tid，或稀盐酸10ml tid，服铁剂期间禁饮茶。

5.14、长期大剂量使用维生素C可使血清维生素B12浓度降低，因此使用维生素B12后1小时内不宜摄入大剂量维生素C。

5.15、缺乏6-GDP可引起还原型谷胱肝肽减少，对乙酰氨基酚、阿司匹林、奎宁、伯氨奎、磺胺类药、呋喃妥因、维生素K，可能发生溶血性贫血。

5.16、阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松与血浆蛋白结合率高，可将双香豆素类从其结合部位置换出来，使抗凝血作用加强。

5.17、甘露醇+地塞米松：甘露醇为过饱和溶液，联合应用其他药物可能析出甘露醇结晶。

5.18、25%G-S+西地兰+呋塞米：速尿为一弱酸强碱盐，PH为8.5-10，禁与酸性静脉注射液伍用，在酸性环境下（糖PH3.5-5）生成呋喃苯胺酸沉淀，危及生命。可25%G-S+西地兰、NS+呋塞米。对磺胺药过敏禁用。

5.19、各种氨基酸营养液中不得加其他药物，因为一些对酸性不稳定的药物在这种营养液中容易降解。抗菌药物单独应用。

5.20、局麻药+缩血管药，收缩用药部位的局部血管，减少局部麻醉药从给药部位吸收，保持较强的局麻效果。

5.21、利培酮合用卡马西平，24小时即可升高卡马西平的血药浓度。

5.21、红霉素+华法林，有威胁生命的相互作用，曾有患者因合用两药，肺部出血而死亡。

5.22、克拉霉素+奥美拉唑，合用奥美拉唑血药浓度升高，因抑制CYP3A4。

5.23、奥美拉唑+苯二氮卓类：抑制CYP2C19活性，抑制苯二氮卓类药物代谢，镇静作用增强。

5.24、噻嗪类利尿药或依地尼酸、呋噻米在发挥利尿效果时，可引起钾离子丢失，这类利尿药与强心甙类合用，所造成的低血钾促进强心甙的心脏毒性，因此必须注意补钾。

5.25、氯丙嗪增强多种中枢神经抑制药的作用，呋噻米有耳毒性，与氨基糖甙类合用，会加快耳毒性的出现。

5.26、无论何种原因停止药物治疗时，切记不是所有的药物都能立刻停药，为防止出现停药反跳或撤药综合症，有些药物如精神神经系统用药、糖皮质激素、β-受体拮抗剂等需要一个逐渐减量期才能停药。

5.27、双膦酸盐类如依替膦酸钠、阿仑膦酸钠等治疗骨质疏松时，常与钙剂一同处方，有研究显示，当两种药物同时服用时，二者的生物利用度均显著降低，导致治疗失败。这种影响可通过二药在间隔足够长时间治疗加以避免。如12周疗程中，先服2周依替膦酸钠，再服10周钙剂。

5.28、服广谱抗生素抑制肠道菌群后，使维生素K合成减少，可加强香豆素类抗凝药的作用，应减少抗凝药的给药剂量。

5.29、去甲肾上腺素可减少肝血流量，使利多卡因主要代谢部位肝脏的分布量减少，可明显减慢该药代谢，血药浓度增高；

异丙肾上腺素可增加肝血流量，使利多卡因主要代谢部位肝脏的分布量增加，可明显加快该药代谢，血药浓度降低。

5.30、H2受体阻断剂西咪替丁，其结构中的咪唑环可与细胞色素P450酶中的血红素部分结合，抑制多种细胞色素P450酶而影响许多药物在体内的代谢，目前报道有70多种药物的肝清除率与西咪替丁合用时出现不同程度的下降，临床上当药物与西咪替丁合用时应注意调整剂量，必要时可用雷尼替丁代替西咪替丁。

5.31、水杨酸类与另一些非甾体抗炎药可增加甲氨喋呤毒性，有时甚至威胁患者生命。

5.32活性炭、白陶土、蒙脱石能吸附药物而减少它们的吸收，因此不能与其他药物同服。另外活性炭还可以通过阻断肝肠循环，降低以吸收入血的药物血药浓度，故活性炭广泛用于轻度和中度药物中毒的解救。鞣酸蛋白能影响胰酶、胃蛋白酶、乳酶生等的药效，故不宜同服。

5.33氨苄西林不能与B族维生素、维生素C配伍，不用10%GS作溶媒。

5.34  B族维生素、维生素C禁与氨茶碱、H—C、EM、氯丙嗪等伍用。氨茶碱与地塞米松、促皮质素、克林霉素、肾上腺素为配伍禁忌。

6、其他情况下的不合理用药

6.1重复用药：由于对复方制剂成分不了解而错误联合用药，如抗感冒药中大部分含有对乙酰氨基酚和马来酸氯本那敏，避免重复应用。

6.2缓释、控释制剂、肠溶制剂不应掰开服用.

7、特殊人群的合理用药问题

7.1老年人用药特点：胃酸分泌减少，胃肠活动度低，胃肠与肝血流减少，局部循环差。老年人对利尿药、降压药、中枢神经系统、抗凝血药的敏感性增高。老年人用药除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物，当必须进行药物治疗时，选用药物原则为最少药物最小有效剂量，60岁以上的老年人应用成人剂量的3/4。配伍用药一般不超过3～4种。简化治疗用药方案，最好是一日用药一次。

7.2早产儿和新生儿服用磺胺类或水杨酸类，可将胆红素从血浆蛋白置换出来，引起脑核性黄疸症。

38、老年人用药除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物，当必须进行药物治疗时，则应用最少药物最小有效剂量，60岁以上的老年人应用成人剂量的3/4。配伍用药一般不超过3～4种。简化治疗用药方案，最好是一日用药一次。

8、药物特殊性质的合理用药

8.1格列齐特（达美康）有降低血液粘稠度、降血酯，最适用于伴有心脑血管并发症的老年糖尿病患者。

8.2氢氯噻嗪作为基础降压药和各类降压药配伍治疗各期高血压病，既可加强各药疗效，减少各药剂量，又能对抗不少降压药所引起的水钠潴留的副作用。

8.3降血酯药羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA还原酶）抑制剂，抑制肝脏合成胆固醇的限速酶活性，胆固醇合成受机体节律性影响，夜间合成增加，进行一天一次给药，早晚双盲法比较实验，晚间给药降低血清胆固醇作用强，即从时间药理学角度晚饭后服药是合理的。

抗高血压药的缓释制剂，如要求一日一次服用，应在早晨服用，因7～10点，下午3～5点血压最高。

9、输液速度对药物疗效的影响

护理治疗中，输液滴速通常控制在成人60～80滴/分，儿童20～40滴/分。在液体中加入某些药物如抗生素类，其滴速的快慢在临床合理用药中具有重要的作用。对于某些药物，滴速过快产生毒副作用，滴速过慢起不到治疗作用。静滴速度的调节对那些治疗指数小的药物尤为重要，如硝普钠、强心药洋地黄、茶碱等使用时严格控制速度。

静滴速度的控制一般遵循以下原则：

9.1儿童和老年人、心肾功能较差的人必须慢滴，否则会因短时内输入大量液体，使心脏负担过重，甚至导致心力衰竭。

9.2因腹泻、呕吐、出血、烧伤等引起人体严重脱水而出现休克者，静滴的速度要快。如有必要甚至可在手、足同时静滴（多通道输液）、以尽快增加血容量，促使病情好转。

9.3患严重心、肺疾病和肾功能不良者，尽量不宜静滴，以免加重心肺的负担。非用不可时应谨慎，使药液呈小滴，滴速要慢，同时密切观察心、肺、肾功能。

9.4不同药的滴速也不一样，如高渗氯化钠注射液、含钾药、升压药的滴速宜慢。而治疗脑出血、颅内压增高的疾病时滴速宜快，一般要求在15～30分钟滴毕20%甘露醇注射液250ml，否则起不到降低颅压的作用。

9.5治疗脑血栓常用药的渗透压较高，输入体内后，会在短时间内使患者的血容量快速增多，导致心脏负担过重，甚至发生心力衰竭、肺水肿等症。因此滴速每分钟多少滴为宜，是一个比较复杂的问题。一般来说，成人以每分钟40～60滴的滴速较安全，但最佳滴速应由医护人员根据用药者的年龄、病情和药物性质来控制，患者不宜随意自行调整滴速。

二、不良反应监察

药物不良反应监测是各级医护人员法定的责任，医药护三方面分工协作是作好药品不良反应监测的关键，作为护理人员应作好以下工作：（1）、发现药品不良反应信号及时报告给医生或专职人员；（2）、注重用药监护，对不合理用药提出质疑，完善整体护理；（3）、及时督促医生或主动填写药品不良反应报表；（4）、及时发现和救治危重的ADR病人；（5）、警惕高危个体差异病，注意B型药物不良反应监测。

防治：（1）、毒性反应：与用药剂量高低和用法有关：1.1剂量与疗程：降低剂量、减慢给药速度、停药、加速药物消除。减少长疗程和大剂量用药是关键；1.2用法：注意给药途径和给药速度；1.3注意药物配伍和相互作用；1.4个体差异；1.5治疗指数窄的药物有：抗癫痫药、抗心律失常药、氨基糖甙类抗生素、环孢菌素A、地高辛、茶碱、镇静催眠药等。苯妥英钠血药浓度低于10ug/ml无明显疗效，10ug/ml～20ug/ml为有效，20ug/ml以上可能出现毒性反应。1.6少数严重病人根据情况用解毒药、拮抗药或对症处理。（2）、变态反应：2.1停药；2.2用抗组胺药和糖皮质激素；2.3对症处理：如升压、抗休克、抗感染、补液、脱水、给氧等；2.4需皮试的，规范皮试液浓度；2.5该类反应与药物浓度无关。

护理在监察不良反应时应注意以下几个方面的问题：

1、精神紊乱是老年人药物中毒的早期症状，不一定与青年人一样表现为恶心、呕吐等，往往是由于脑供血不足引起的精神状态改变，以及继发性心律失常所致的心输出量减少。因此，对于老年病人，护理人员一定要仔细观察其体症和症状的变化。

2、在过多超过药物常用剂量时，病人会产生昏迷，精神错乱，而情绪变化大多属于药物的副作用。

3、药物中毒表现出神经症状，如肢体麻木、刺痛、视觉与听觉障碍、惊厥、多动、震颤等，能引起听神经障碍的常用药物有：抗生素（氨基糖甙类、万古霉素等）、奎宁、水杨酸类、利尿酸、呋喃苯胺酸等。氯丙嗪及其衍生物（奋乃静）和利血平、甲基多巴、氟哌啶醇等能引起锥体外系反应。异烟肼、巴比妥类可诱发惊厥。

4、药物引起胃肠道反应的常见症状有：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便泌等，一些对胃肠黏膜或迷走神经感受器有刺激作用的药物均可引起恶心呕吐，如硫酸亚铁、制酸药、洁霉素等。乙酰水杨酸、吲哚美辛、乙醇、咖啡因、呋喃苯胺酸、利血平、维生素D等可诱发胃及十二指肠溃疡。然而值得注意是，病人的神经—精神症状有时亦可引起胃肠道反应症状的发生。

5、药物对血液系统影响常见的症状有：皮肤苍白、干燥、萎缩、食欲减退、消化不良、四肢酸痛、头痛、紫斑等，引起这些症状的常见药物有：抗肿瘤药、氯霉素、苯妥英钠、地巴唑、吲哚美辛、磺胺类三甲双酮、呋喃类等。

6、药物引起肝脏和肾脏功能病变的常见症状为：黄疸、发热、血清碱性磷酸酶升高及血尿、尿闭、浮肿、蛋白尿等。

在用药过程中，医护人员应主动与病人多接触，观察病情变化，并了解他们的生活习惯及爱好等。一旦发现病人有异常现象，查明原因并记录交班，及时进行必要的处理，力求减轻由药物反应给病人带来的痛苦。

7、抗菌药物的共性不良反应

药物类别          不良反应

内酰胺类    药物热、药疹、凝血酶原时间延长

磺胺类       药物热、药疹

喹诺酮类    药物热、药疹、中枢兴奋

大环内酯类消化道反应

氨基糖苷类肾、耳毒性

（孙忠实，朱珠. 当代不良反应的特点与对策.2003年中国药师周报告）

8、抗菌药物的个性不良反应

不良反应          特异药物             同类药物

光敏反应       四环素                多西环素、米诺环素

司帕沙星             环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、

佳替沙星、莫西沙星

癫痫发作       亚胺培南             美罗培南

环丙沙星、曲伐沙星    氧氟沙星、左氧氟沙星、佳替沙星、莫西沙星

肝炎          曲伐沙星、格帕沙星    环丙沙星、左氧氟沙星、佳替沙星、莫西沙星

(AST/ALT 升高)    异烟肼                乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺

急性胰腺炎       曲伐沙星             其它喹诺酮类

间质性肾炎       苯唑西林             其它β内酰胺类

曲伐沙星、替马沙星    其它喹诺酮类

（孙忠实，朱珠. 当代不良反应的特点与对策. 2003年中国药师周报告）

三、抗菌药物应用时应注意以下问题：

1、无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。尽管口服青霉素类抗生素相对注射此类药物引起的不良反应程度较轻，出现的几率较少，但因口服青霉素类药物引起严重剥脱性皮炎最终导致患者死亡和引起速发型过敏性休克抢救不及时致死的报道见诸报端，所以无论何种给药途径，用青霉素类药物目前都必须做皮试，是做到患者用药安全，降低医药专业技术人员的职业风险及减少医疗纠纷的保障。先做皮试，皮试阴性者方可开写处方，并在处方药前标明皮试阴性字样，方可调剂、发药。凡有过敏性疾病或其他药物过敏史者，应慎用或不用这类药物。舒巴坦可致过敏反应，对青霉素过敏者应禁用。

2、禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。

应仔细询问患者是否为过敏性体质，内容包括药物过敏史、食物过敏史及过敏性疾病史、直系亲属父母、亲兄弟姐妹家族过敏史。如果是过敏性体质，用前须做头孢菌素皮试，并要以处方所开的头孢菌素药物配液使用同一品种、同一生产厂家、同一批号新鲜配制。皮试液的浓度可为300ug/ml～500ug/ml。因为头孢菌素的致敏性弱于青霉素。皮试药量不宜太少，皮试方法及结果?

百草园 · 发表于 2008-4-30 23:52:30

zongjie 总结的很全啊!~学习拉!~

反冲力 · 发表于 2008-5-1 10:34:07

护理服务与药学服务

解放军护理杂志 2000年第3期第17卷综述

作者：杭晓华　王卓　胡晋红

单位：杭晓华(第二军医大学长海医院呼吸内科，上海　200433)；王卓(第二军医大学长海医院药学部，上海　200433)；胡晋红(第二军医大学长海医院药学部，上海　200433)

　　关键词：护理；临床药学；药学服务；结合

　　摘要：综述药学服务与护理服务的主要结合点，认为现代临床药学的发展及药学服务的推广不仅依赖于药学工作，更依赖于临床药师与护理工作者的紧密配合，并从理论和实践上讨论了临床药学与护理工作在药物治疗效果、治疗药物监测、药品不良反应监察及临床药学研究等方面相互协作的重要意义与效果。

　　中图分类号：R47　　文献标识码：A

　　文章编号：1008-9993(2000)03-0016-03

Pharmaceutical Care of Nursing Care

HANG Xiao-hua,WANG Zhuo,HU Jin-hong

　　(Department of Respiratory Diseases,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

　　Abstrct:A review is made of combination of nursing work with pharmaceutical care,pointing out that the development of modern clinical pharmacy and spread of pharmaceutical care depend not only on pharmacy itself,but on closely combined work of clinical pharmacists and nursing care workers.The article discusses the significance and effect of mutual coordination between clinical pharmacy and nursing work on therapeutic effect monitoring,therapeutic drug monitoring and adverse drug reaction monitoring as well as on the study of clinical pharmacy.

　　Key words:nursing;clinical pharmacy;pharmaceutical care;combination

　　临床药学(clinical pharmacy)自60年代开始至今已有了30多年的发展，1987年，Hepler〔1〕又提出了临床药学的新概念——药学服务(pharmaceutical care)，主张药师应该在整个卫生保健体系中展示自身在药物使用控制方面的能力。这标志着药房工作的另一次新的革命的到来。美国医院药师协会（ASHP）在其《药学服务申明》〔2〕中称述道：所有对于患者的服务(patient care)应包括医疗服务(medical care)、护理服务(nursing care)和药学服务(pharmaceutical care)。从此，对美国药师而言，其使命就是提供药学服务，即运用自身独具的知识和技巧来保证药物使用获得满意结果。这种概念的转换，既将药师从药房赶到患者面前，也将其赶到医生和护士面前，使药师不得不和医生以及护士相互配合，共同为患者提供全面的服务。因此，药师与护士的接触和协作，不仅限于先前的配方室、摆药室，而是扩大到病房乃至整个为患者服务的过程。

　　1　护理服务与药物治疗效果

　　药物治疗(drug therapy)是临床医疗的基本手段，是应用最为广泛的治疗方法〔3〕。参与药物治疗是现代临床药师深入临床的主要方式和目的。事实上护理工作早就与药物治疗有着不可分割的关系。俗话说：“医生动嘴，护士跑腿”，说明护士是医嘱的直接执行者。医生的许多诊疗措施都由护理工作者执行，其效果也直接由护理工作者首先观察得到。同样，一名临床药师对一位病人制订的药物治疗方案，也必须由护理工作者执行并观察疗效。要达到理想的药物治疗效果，不仅依靠临床药师与临床医师制订理想的给药方案，更依赖于护士科学、严格地执行给药方案。例如，每日多次给药的医嘱，具体给药间隔则决定于护理工作的安排。目前大多数医院对于tid给药的时间一般为每日8：00，12：00，16：00；qid一般为8：00，12：00，16：00及20：00。事实上，根据药代动力学的原理，每日给药时间应该尽量等分，以使药物体内浓度维持在有效药物浓度与中毒药物浓度之间。按照个体化给药和时辰药理学的理论，针对每个病人的具体情况，除了要调整给药剂量外，还应对其给药间隔、给药时间进行个体化调整。虽然这在我们目前的实际工作中尚做不到，但如果护理工作者具备这方面的知识和意识，伴随“整体化护理”的推行，在给药上可以由护士主动请示临床药师做可能的调整，会给药物治疗的效果带来益处。

　　药物的剂型规格日新月异，新药的别名、商品名、外文名更是层出不穷，作为一名护士，如果不相应补充药物方面的知识，轻则会闹出笑话，重则便会酿成大祸。呼吸科患者会用到许多喷雾剂，如果不掌握正确的使用方法，不但起不到应有的疗效，而且可能贻误病情，产生药品的不良反应。这些都是护理工作与临床药学的结合点。

　　2　护理服务与治疗药物监测

　　治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)是临床药学工作的一项重要内容，也是临床合理用药的重要手段。TDM综合了药代动力学原理、新的分析技术以及微机的有利特点，为临床合理用药进行技术性服务，以利实现最佳的药物治疗效果。目前医院分级管理中规定：三级医院要求开展血药浓度测定工作〔4〕。TDM的一般流程大体分为申请、取样、测定、数据处理及结果分析等五个步骤〔5〕。TDM不仅限于药物浓度的测定本身，更体现于其后的结果解释和咨询服务，即在结果异常时，根据病理情况和药代动力学原理作出合理的分析解释，并帮助临床提出处理意见和进行必要的研究。在整个流程中除了临床药师与医生的密切配合与联系外，也不能忽视护理工作者的重要地位。医生填写好TDM申请并下好医嘱后，取样则主要由护士负责完成。取样过程虽然简单，但也有很多知识在其中。

　　一般来说，样品的种类、取样的多少都与所测药物及其采用的测定方法有关。例如体液标本可以是血浆、血清、全血以及唾液、尿液或脑脊液等。仅目前常用的荧光偏振免疫（FPIA）法，地高辛检测血清浓度，取样时取不加抗凝剂的静脉血约0.5 ml，以便测定时分离血清；环孢霉素A则测定全血浓度，须取加肝素抗凝的血液约0.3 ml。如果护士缺乏这方面的知识或不与临床药师进行必要的配合，往往会造成此环节的问题。特别在取样时间、取样部位上更应依据检测目的和方法的特点，不能图方便、省时间。有的护士为图方便而从静脉输液管中抽取血样或不顾服药时间而随意取样，都会给TDM结果带来人为误差甚至严重错误，并将误导医生的治疗方案。

　　3　护理服务与药品不良反应监察

　　药物不良反应(adverse drug reactions,ADR)是指在预防、诊断、治疗疾病，或调节生理机能过程中，给予正常用法、用量的药品时所出现的任何有害的、与治疗目的无关的反应。药物的疗效和不良反应是其作用的两个方面。我国每年有250多万人因ADR而住院,住院中发生ADR可有500～1 000万人(次)，国家和个人每年仅仅用于ADR抢救、治疗所花的费用可达几十亿元。监察、研究ADR对预防和减免药害、提高药物治疗效果具有非常重大的意义。目前，我国ADR监察采用的是自发呈报制度。虽然国家药品不良反应中心或全军药品不良反应中心都定期接受各成员单位的ADR报告，但是各个医疗单位在具体操作中都感觉此项工作的开展仍具有较大的困难，漏报率非常高。一些单位通过各种方法调动临床医生的积极性，但是效果并不佳；现在很多单位依靠临床药师深入临床亲自统计报告ADR，但是目前我国药师下临床工作尚处于摸索阶段，人力、精力都不可能胜任。以作者单位为例，今年以来，逐步发动护理工作者，通过护理部的管理网络，以临床药学室为技术支持，组成了全院ADR小组。护理工作者具有群体大、覆盖面广，与患者实际接触时间长等特点，实行“整体护理”以来，每个患者都有相对固定的责任护士，这样对患者的关心、照顾程度大大提高，患者对护士的信任度也大大提高。试行此方式进行ADR报告以来，效果较先前有了明显的好转，各个临床科室的护士长非常支持这项工作，大力宣传该工作的重要性，并积极组织实施，在短短2个月之间就上报ADR病例20多例（次）。这种做法值得在今后的工作中进一步探索。

　　4　护理服务与临床药学研究

　　虽然临床药学和药学服务都是一些新提出的概念。事实上，长期以来护理工作者不仅进行着护理理论与实践的研究，并且一直在进行着给药、用药的研究及ADR的观察和防护。李玉梅等〔6〕曾研究了安瓿割据长度和擦拭方法对药物微粒污染量的影响，对护理操作和药品包装提出了可行性建议。朱宝茹〔7〕等在实践工作中摸索出输液配制、输注过程中消除泡沫的方法，姚毅文等〔8〕研究了输液的合理配制方法，龚美珍〔9〕观察了庆大霉素不同用药方法对肾脏的影响，刘沛新〔10〕等改进了榄香烯乳输注方法，减少了液体渗出及静脉炎等ADR的发生。这些都表明护理工作者在实践中有效地进行了许多自发的合理用药研究，如果今后能够在工作中密切与临床药学研究人员配合，结合临床工作进行一些有目的、有设计的科学调查或实验研究，不论对临床药学的研究还是护理水平的提高都具有重要的现实意义。

　　医学服务、药学服务和护理服务是医疗卫生服务不可或缺的三大组成部分，要提高整个整体服务水平，一方面依靠三者的详细分工、各司其职，更重要地依赖着三者在工作中的密切协作与相互促进。药学服务的发展，在临床药师大步走向临床与医生协作的同时，千万不要忽视护理工作的重要作用。

　　作者简介：杭晓华(1964-)，女，江苏丹阳人，主管护师，本科，从事呼吸科临床护理工作

　　参考文献

　　〔1〕Hepler CD.The third wave in pharmaceutical education:the clinical movement〔J〕.Am J Pharm Educ，1987，51(4):369

　　〔2〕ASHP Council on Professional Affairs.Draft statement on pharmaceutical care〔J〕.Am J Hosp Pharm,1993,50(1):1720

　　〔3〕李家泰.临床药理学〔M〕.第二版.北京：人民卫生出版社,1998.13

　　〔4〕李家泰.临床药理学〔M〕.第二版.北京：人民卫生出版社,1998.340

　　〔5〕李家泰.临床药理学〔M〕.第二版.北京：人民卫生出版社,1998.343

　　〔6〕李玉梅，李家育，陈　善等.安瓿割据长度和擦拭方法对药物微粒污染量的影响〔J〕.中华护理杂志,1998,33（1）：1

　　〔7〕朱宝茹，于淑存，安　兢.介绍一种药液配制输入过程中免除泡沫的方法〔J〕.中华护理杂志，1998，33（5）：295

　　〔8〕姚毅文，钟　梅.头孢唑啉钠静脉滴注液合理配制的实验观察〔J〕.中华护理杂志，1998，33(8)：484

　　〔9〕龚美珍，游秀琴，谢芳.庆大霉素用药方法对肾脏影响的观察〔J〕.中华护理杂志，1998，33（7）：418

　　〔10〕刘沛新，刘淑敏.榄香烯乳输入方法的改进〔J〕.中华护理杂志，1998，33（8）：475

反冲力 · 发表于 2008-5-1 10:37:45

将药学服务观念渗透于护理程序中
　陈小燕，田洁，陶金成　　深圳市第二人民医院药剂科，深圳市518035　
中图分类号:R954;R47　文献标志码:C　文章编号:1001－0408（2004）02－0119－02
药学服务与医疗服务、护理服务共同组成卫生保健服务的整体，医、药、护人员各以其专业特长完成对患者服务的过程。药学服务（药学监护）是药师运用药学专业知识，向公众（包括医、护人员和患者）提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务[1]。药学服务是一个过程，它包括3个功能：（1）发现潜在的和实际存在的与药物有关的问题；（2）解决实际存在的用药问题；（3）防范潜在的用药后可能发生的问题。护理程序是在护理实践中科学地确认问题和解决问题的工作方法，由评估、诊断、计划、实施和评价5个阶段组成，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程[2]，使护理人员能高效率地帮助患者增进或恢复健康。药师深入临床，将药学服务观念渗透于护理程序中，为患者及医、护人员提供药学方面的信息和知识，有利于促进各专业人员之间的沟通，促使用药方案有效实施。药师协助护理人员按照护理程序，通过评估（给药前评估）、诊断（与用药有关的护理诊断）、计划（与药疗有关的护理措施）、实施（对已制定的护理计划进行用药护理）、评价（药物治疗评价）等过程来观察和监护一些重点药物和重点患者，以确保临床用药安全、有效。

1将药学服务观念渗透于护理程序中的意义

11有助于良好思维方式的形成

药师深入临床，将药学服务的观念渗透于护理程序中，有助于护理人员用正确的思维方式认识和应用药物，逐步强化用药知识，增强临床观察的主动性，进而提高药疗效果，减少药物不良反应的发生。

12有助于药师与护理人员密切协作，提高用药水平

药师参与临床药物治疗的过程，与护理人员密切配合，有助于她们增强参与药物治疗的能力，提高合理用药水平，提升护理质量。药师深入临床，还可以及时发现医、护人员用药中的盲点，并加以纠正。在这一过程中，药师应将药学理论应用于实际，摆脱长期以来只是被动执行医嘱、配方发药的约束，在具体的医疗活动中提高用药水平。

2将药学服务观念渗透于护理程序中的主要形式

21以护理程序为框架构建药学服务体系

211给药前评估：给药前应明确用药目的，评估患者身体状况及患者和家属对药物治疗的认知情况，确定有无用药禁忌证存在，并收集用药前各项检查资料。比如，在应用利尿药治疗水肿时，给药前应记录出入液量、体重、血压、水肿部位及程度，监测血清电解质、尿酸、血糖和血尿素氮水平，了解肾功能状况及有无糖尿病和痛风病史，进行利尿药知识宣教。

212形成与用药有关的护理诊断：护理诊断主要是针对患者因药物治疗而产生的反应及问题。例如，疼痛（头痛），与药物对中枢神经的刺激有关；皮肤完整性受损，与药物过敏引起的皮疹有关。护理人员对药物不良反应作出相应的护理诊断，是药学知识与护理程序相联系的结合点。

213制订护理计划：与药疗有关的护理措施主要包括给药时应注意的问题、药物疗效的观察、药物不良反应的预防和观察、促进药物疗效的措施、药物治疗的管理、制订教育计划等。根据相关护理措施可以制订出护理计划。在个体化给药过程中，给药时间、观察临床效果、及时按要求采取血药浓度监测的标本都与护理人员的工作密切相关。例如，地高辛至少应在给药6小时～8小时后检测血药浓度，因此只有在检测前1天晚上5时以后给患者服用地高辛，才能确保第2天标本的采集时间落实在地高辛的分布相早期，如此检测所得的数据才真正有意义。

214实施计划：根据制订的护理计划进行实施，这是护理程序中最为重要的部分，也是决定药疗效果的关键步骤。在具体的用药过程中，药师应当协助督促护理人员合理用药。如抗生素的联用，医师选择联用繁殖期杀菌剂和抑菌剂时，给药顺序即变得很重要，必须先给予杀菌剂，间隔2小时后再给予抑菌剂，这样才能保证用药效果，若用药顺序颠倒，则可能降低疗效或无效。

215药物治疗评价：主要是评价用药效果是否达到预期目标，以决定药物治疗是否继续、停止或更改。要做好药效评价，必须掌握药物起效的时间、客观指标及患者的主观反应。对于有多种适应证的药物，必须了解医师的用药目的。例如，硝苯地平可治疗高血压和心绞痛，用硝苯地平治疗高血压时，应监测血压变化；治疗心绞痛时，应询问并记录患者胸痛是否减轻、发作次数是否减少、心电图有无改变等。如经过评价发现未达到预期目的，应当建议医师调整治疗计划，以免延误时机。

执行护理程序，应有正确、简明的记录。记录常采用PIO方式，P即problem，问题（记述服务对象的健康问题）；I即intervention，措施（简明、有条理地记录针对问题所采取的措施）；O即outcome，结果（记录措施执行后，原有问题是否解决，并提出进一步解决问题的方法）[3]。例如，1名充血性心力衰竭患者，长期口服地高辛（0125mg/次，qd），出现头晕，测心率50次/分钟，律齐，血压90/60mmHg。记录如下：

8∶30am问题：心动过缓

措施：①暂停给予今日的地高辛；②通知医师；③测定地高辛血药浓度；④测量生命体征；⑤向患者解释药物的作用与副作用；⑥说明血压低、头晕时需要卧床休息，避免跌倒、摔伤的重要性。需要上厕所时按铃，由护士照顾。

10∶30am结果：①心率50～54次/分钟，血压90～100/55～66mmHg，平稳，无头晕；②继续每2小时测量生命体征。

22以护理程序五要素为主线的药学服务步骤

临床药师每人选定1个或2个临床科室定点、定期深入病房，巡视病房前通过微机了解患者的一般情况，以便对特殊患者的用药作重点准备。然后，药师和医、护人员一同查房，在查房讨论过程中提出用药建议，根据患者资料进行分析、评估，提出与用药有关的护理诊断，并制订与药疗有关的护理计划（包括用药指导、询问和观察用药后的情况等），评价用药效果。每次查房后，药师应及时做总结，记录特殊患者的药历，对所观察到的药物不良反应或药物相互作用做好登记，对临床用药中遇到的问题查阅资料进行研究。以护理程序5要素为主线的药学服务，发挥了药师在临床药学中的应有作用，保证了护理人员科学、严格地执行给药方案。

3将药学服务观念渗透于护理程序中应注意的问题

31体现专科特点

药师不可能掌握全部药学知识，其所提供的药学服务主要表现在专科用药上，体现在护理程序的5个步骤中，只有做到一环扣一环，环环相连，方能使药疗工作有序开展。护理人员在药师的指导下，应当能够举一反三，在临床工作中遇到新药时，可运用基础知识，参考资料确定该种新药的用药注意点，不断充实自己，为真正实现合理用药奠定基础。

32强调团队协作精神

药学服务是要为患者提供系统、完善的药学技术服务，必须将患者利益放在首位，需要医、药、护共同参与，承担各自的工作，因而强调团队协作精神格外重要。药师在介绍药物知识的同时，亦应论及其在护理工作中的扩展和应用，同时也应关注护理专业的发展动向。不同专业人员应相互学习，密切配合，共同促进临床医疗水平的提高。

参考文献
[1]胡晋红主编全程化药学服务[M]上海：第二军医大学出版社，2001：2

[2]林菊英，巩秀玉整体护理概论与模式病房建设[M]北京：中国科学技术出版社，1998：31[3]袁剑云，陈可清药理学总论见：肖顺贞，袁剑云主编药理学与护理程序[M]北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1997：5

lgb698 · 发表于 2008-5-16 16:51:59

原帖由 反冲力 于 2008-4-27 14:22 发表
商丘市第三人民医院药剂科副主任副主任药师陈东堂

随着医学科学的迅猛发展，药物剂型、给药方法治疗机制日益复杂化和多样化，因而采取医、药、护三结合，共同负责病人的药物治疗，是保障药物有效、安 ...

整理一下、压缩一下，供大家参考！！相信反老师不会介意！！

[ 本帖最后由 lgb698 于 2008-5-16 17:00 编辑 ]

我慕七星 · 发表于 2008-6-19 13:30:07

谢谢谢谢，学习了！

求知 · 发表于 2008-6-19 14:27:50

医(生)、药（师）、护（理）、（医）技本来就是一个治疗团队，大家都应相互配合共同将工作干好，使患者得到更好的医疗。早日康复！

swallow.liyan · 发表于 2008-12-11 21:12:08

氨茶碱和地塞米松配伍虽然会引起后者效果降低，但不是禁忌配伍，临床配伍用得很多，而且医生反映疗效很好。

phar_1178 · 发表于 2009-3-15 11:13:38

临床药学中的护理问题已经存盘学习，谢谢

qijizhou · 发表于 2009-3-16 16:29:34

学习了，非常感谢

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[药物治疗学] 临床药学中的护理问题

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