一例疼痛无法缓解的会诊

第六种味道 · 发表于 2011-1-4 11:23:22

2010-12-07
姓名:XXX，性别:女，年龄:72岁，婚姻:已婚，职业:退休职工
主诉：右上肢疼痛一月余
入院诊断：1. 颈椎病 2. 非霍奇金淋巴瘤
疾病特征：
1、患者为老年女性，既往有非霍奇金淋巴瘤病史。
2、患者一月前无明显诱因出现右上肢疼痛，牵涉右肩胛部，放射至右肘部右手指，呈灼热痛，无明显肢体麻木，无明显胸闷心悸，无明显咳嗽咳痰，无发热，曾至我院骨科，内分泌科就诊，颈椎MRI示C5-6,6-7黄韧带骨化，压迫脊髓，予对症治疗后，效果欠佳，今为求进一步治疗收住我科。
3、查体：颈强，有抵抗感，右肩胛部及右肘外上缘压痛，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常发育。双肺呼吸音粗，左下肺可及啰音，心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音及水冲脉。四肢肌力、肌张力正常。

2010-12-08
加用“意速、普润”改善微循环，“西乐葆”镇痛；患者失眠，给予“舒乐安定”口服，继观。

2010-12-09
血液(2010-12-08):FER:211.80ng/mL;血清(2010-12-08 10:28):总二氧化碳:21.7mmol/L、γ谷氨酰转移酶:35U/L、总蛋白:59.2g/L、低密度脂蛋白:3.16mmol/L、球蛋白:20.7g/L;患者诉右上肢疼痛未缓解，全身畏寒明显，睡眠差。患者诊断明确，予曲马多改善症状，中药温补肾阳，通络止痛，方剂如下：
　　　　制附子10　　　　　肉桂12　　　　　巴戟天10　　　　　盐杜仲10　
　　　　盐牛膝15　　　　　羌活　10　　　　独活10　　　　　当归12
　　　　川芎12　　　　　赤芍10　　　　　炒白芍10　　　　　醋玄胡索15　
　　　　姜半夏12　　　　　陈皮8　　　　　茯苓15　　　　　春柴胡8　
　　　　醋香附10　　　　　郁金15　　　　　防风12　　　　　山查炭20　
　　　　六神曲20　    煎服 5帖。

2010-12-13
患者右上肢疼痛较前稍缓解，畏寒，睡眠差。查体：颈强，有抵抗感，右肩胛部及右肘外上缘压痛，双肺呼吸音粗，左下肺可及少许湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹（-）。四肢肌力、肌张力正常。今予蝶蝶宁镇痛。

2010-12-16
患者仍诉右上肢及肩胛区疼痛，近日左半身多汗，一般情况差。
加用超声波及扶他林疼痛部位治疗，并已停用“奇曼丁”，根据颈椎MRI示双侧椎动脉内径不等，可能有颈椎病致椎动脉受压，严重者可有头晕、头痛，等脑供血不足症状；目前已应用活血改善循环药物,建议查颈椎片以进一步了解颈椎病情况；已继予中药汤剂温补。

2010-12-19
患者仍诉右上肢及肩胛区疼痛，畏寒，睡眠差。
患者疗效欠佳。

2010-12-22
既往已予R-CHOP方案化疗6疗程，末次末次化疗时间为  2009-02-05日，后多次复查CT未提示复发。甘露醇及地塞米松治疗，予执行骨科意见，并予奥克、加斯请等对症处理胃部不适。

2010-12-25
患者仍诉右肩部不适，出汗少，入院后查血常规:白细胞计数:5.0×10^9/L、血红蛋白:131g/L、血小板计数:244×10^9/L;凝血系列：凝血酶时间:21.4秒;生化:羟丁酸脱氢酶:207U/L、甘油三酯:1.94mmol/L、总胆固醇:6.07mmol/L、γ谷氨酰转移酶:49U/L、乳酸脱氢酶:248U/L;患者右肩部不适，考虑颈椎病，继予止痛对症处理。

2010-12-28
患者主诉右肩背部疼痛明显，呕吐2次，右上肢肌力稍减弱。血常规:白细胞计数:5.5×10^9/L、血红蛋白:116g/L、血小板计数:216×10^9/L;患者肩背部疼痛，请骨科会诊，予封闭治疗并多瑞吉止痛。

2010-12-31
患者肿瘤指标正常，予甘露醇脱水，止痛片、奇曼丁、多瑞吉及强痛定止痛治疗无效。患者恶心、食欲欠佳，现泌特、加斯请治疗中无好转。计划请骨科（脊柱组）、神经内科、消化科、中医科、肿瘤科、药剂科院内会诊。

在用药物

正在执行的医嘱