ARB安全性引发热议

2010年12月30日 来源：中国医学论坛报

　　北京大学人民医院孙宁玲教授

　　11.30 《柳叶刀·肿瘤学》 杂志在线发表了另一项大型荟萃分析，结果迥异：包括ARB在内的降压药物均与癌症或癌症相关死亡相对风险升高无关，但无法排除ARB联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）升高癌症发生率的可能性。

　　上述荟萃分析结果提示，临床常用药物的安全性值得关注。高血压是一种慢性疾病过程，患者常合并多种危险因素。然而，肿瘤风险可随年龄增长而增大。肿瘤相关基因可能因某种因素触发，老年人群触发相关基因的几率较高，当然，家族遗传因素的影响不容忽视。

　　不足之处在于，上述荟萃分析所纳入的研究人群并未将存在肿瘤高危风险的患者排除，而仅是对结果进行了相关分析，故无法明确肿瘤的发生与某种药物的使用直接相关。

　　在临床实践中，高血压患者应注意个体化治疗。例如一例老年患者，有肿瘤家族史，其自身即存在肿瘤风险，医生应注意监测肿瘤风险标志物，并对患者个体情况进行评估，如患者亦存在心血管风险，应权衡治疗利弊，而不应仅关注可能的肿瘤风险而忽略了其他关键性治疗。

　　上海瑞金医院王继光教授　 班加罗尔（Bangalore）的文章（第二项荟萃分析）虽然发表在高影响力的杂志上，且篇幅也很大，但仍无法为降压药物与癌症关系的讨论最终划上句号。药物监管机构应采取有效措施，要求已注册相关药物的企业公开其所有大样本临床试验中尚未公开发表的癌症数据。

　　《柳叶刀·肿瘤学》 杂志在线发表了一项大型荟萃分析，结果表明血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与新诊断癌症风险轻度升高相关。该结果引起广泛关注，学界探讨之路就此铺开。

　　1.14 PLATO：替格雷洛疗效获证

　　PLATO研究提示，替格雷洛较氯吡格雷显著降低所有患者及早期接受有创治疗患者12个月全因死亡率，降低主要复合终点事件发生率，不增加严重出血风险。

　　北京安贞医院周玉杰教授　 该研究结果发表后，临床医生对替格雷洛表现出极大热情。然而，替格雷洛半衰期仅12 h，每天须服药2次，对依从性欠佳的患者是一种挑战。不是所有患者都能完全遵守此种给药方式，但这一很可能存在的关键因素在该研究中并未被考虑进去。临床实践中亦发现，约20%接受氯吡格雷治疗的患者未遵医嘱服药，其应用替格雷洛时更不可能严格按照规定剂量使用。对于其抗栓效应可快速逆转的药物而言，直接停药很可能增加患者急性血栓形成风险。

　　2月 ASH发布联合应用降压药物意见书

　　美国高血压学会（ASH）发布联合应用降压药物意见书，将联合降压治疗方案归为优先选择、二线选择和不推荐应用3类。

　　北京阜外心血管病医院王文教授　 该意见书有其科学性，但内容并非完全适合中国国情。例如钙拮抗剂（CCB）与利尿剂联用，在该建议中并非优先推荐，但对于中国高血压患者，上述方案应为优先推荐，其疗效优势已经被FEVER研究证实。另外，ACEI或ARB+CCB、ACEI或 ARB+利尿剂等均为优化联合治疗方案。

　　3.14-16 美国心脏病学会（ACC）年会要闻

　　INVEST：血压J型曲线影响患者预后

　　INVEST研究显示，与血压常规控制相比，严格控制患者血压其心血管转归无显著改善，死亡风险升高，而收缩压＜115 mmHg与死亡风险升高相关，再次提示了血压J型曲线的存在。

　　北京阜外心血管病医院王文教授　 目前对一些高危人群目标血压的设定尚存争议。对于一般高血压患者，降压目标应＜140/90 mmHg，在可耐受情况下，血压降得低一些较好（不是越低越好）。对于高血压合并糖尿病、肾脏病或冠心病的患者，降压目标是＜130/80 mmHg；但对老年患者，尤其是合并冠脉严重狭窄的患者，血压不宜降得过低，血压过低可增加心血管事件，尽量不要＜110/60 mmHg。

　　ASCOT-BPLA：血压变异须重视

　　ASCOT-BPLA研究提示，在控制血压波动和预防卒中、心血管事件方面，β受体阻滞剂与袢利尿剂联用的疗效均劣于CCB与ACEI。

　　北京大学人民医院孙宁玲教授　 该试验提示，不论是诊室间随访血压数值、还是诊室内血压数值的每一次标准差，在CCB（氨氯地平）为基础的联合治疗组均明显低于β受体阻滞剂（阿替洛尔）为基础的联合治疗组；提示优化的降压方案具有改善血压变异性的益处，血压的变异系数要比平均动脉压更重要。

　　HORIZON AMI与SORT OUT Ⅲ

　　HORIZON AMI研究提示，比伐卢定治疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）短期和长期疗效及安全性均佳。

　　SORT OUT Ⅲ研究提示， 较Endeavor 药物洗脱支架（DES）置入，西罗莫司DES（Cypher）置入使心脏事件、死亡和靶血管血运重建风险显著下降。

　　北京安贞医院周玉杰教授　 2010年，欧盟批准特异性凝血酶抑制剂比伐卢定作为抗凝药物用于接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者，在其核准依据中，该研究为里程碑式的研究。HORIZON AMI研究首次证明，与目前主流治疗（肝素联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂）相比，接受比伐卢定治疗的患者生存率更高，严重出血发生率更低。对STEMI患者选择最佳治疗策略具有重要临床意义。

　　以往大多认为Endeavor支架的远期结果可能更出色，而SORT OUT Ⅲ研究18个月后结果提示的Endeavor不足之处与9个月时的结果相似，但Endeavor与Cypher支架置入9个月时的支架血栓发生率即有显著不同，两种支架全因死亡率无显著差异，但18个月时存在显著差异。该研究结论不同于其他大规模、已公布的关于两种支架对比研究结果，如Endeavor Ⅲ和ISAR-TEST-2 研究。该研究以接受DES治疗的各病例为研究对象，评估临床终点事件更有说服力，研究随机入选各种病变、以临床事件为评估终点的患者，且无其他可影响数据结论的因素参与。

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