2010年之灰色争议

2010年之灰色争议

来源：中国医学论坛报 作者：张致媛

2010年12月30日

    关键词：医学

　　2010年的网络世界遍地围观，有人评价“神马都是浮云”。这一年，在医学世界里，无论是关于预防还是治疗、或是用药，都有许多惹得众人争论不止的灰色话题。与网络世界不同的是，人们对这些灰色话题的围观并非“浮云”。在2010年灰色争议的背后，我们看到的是无尽的思索和追逐循证医学的脚步。

　　预防治疗时机

　　乳腺癌筛查：照旧还是推迟？
　　这一年，围绕乳腺X线摄片筛查的争论愈演愈烈。2009年底，美国预防服务工作组（USPSTF）不再建议对40～49岁女性行常规乳腺X线摄片筛查。今年1月，美国放射学会和乳腺影像学学会直接回应，仍推荐在≥40岁女性中常规筛查。随后2项研究进一步推进了这场争论。挪威一项大型研究报告，在接受筛查的50～69岁女性中，乳腺癌所致死亡率降低10%，但筛查仅能解释其中1/3。瑞典大规模人群分析显示，对40～49岁女性，筛查使乳腺癌死亡风险降低29%。

　　美国约翰斯·霍普金斯大学伯格（Berg）认为，乳腺X线摄片筛查是目前唯一被证明减少乳腺癌死亡的筛查手段，从40岁起行年度筛查是合理的。而美国怀特河流域学院沃洛辛（Woloshin）认为，筛查不改变多数女性癌症患者转归；关于乳腺筛查，过度诊断、后续不必要治疗及终生对癌症复发的恐惧是对患者最大的危害。

　　透析治疗：宜早宜晚？
　　关于慢性肾脏病（CKD）起始血液透析最佳时机的争议仍在继续。许多指南认同在估计肾小球滤过率较高[eGFR≤15
ml/（min·1.73m2）]时开始早期透析。但《美国肾脏病学会临床杂志》（Clin J Am Soc
Nephrol）的一项研究报告，晚期透析与死亡风险降低相关。《新英格兰医学杂志》（N Engl J
Med）一项研究报告，在CKDⅤ期患者中，与晚期透析[肾小球滤过率（GFR）5.0～7.0 ml/（min·1.73m2）]相比，早期开始透析[GFR
10.0～14.0
ml/（min·1.73m2）]不改善生存率和临床预后。《加拿大医学会杂志》（CMAJ）12月6日发表的一篇文章亦指出，起始透析时GFR较高与死亡风险升高相关。上海第二军医大学附属长征医院梅长林教授指出，与提倡早期透析观点相反的研究结果的增多不一定说明既往观点错误，而可能反映不同时期、不同医疗条件下预后的改变；eGFR不是评价终末期肾病患者肾功能的理想指标；最佳透析时机仍须研究明确。

　　治疗目标

　　CKD贫血管理：达到何种治疗目标？
　　CKD管理中血红蛋白（Hb）目标值的界定尚不统一。Hb目标值曾一度升高，但渐有相反结论。7月16日有荟萃分析显示，在CKD患者中，应用促红细胞生成素（ESA）以达较高Hb可增加卒中、高血压和血管通路血栓形成风险，并可能增加死亡、严重心血管事件和终末期肾脏病风险。但有国外学者评价，由于不清楚ESA（和铁）所致较高Hb的影响，不能确定以较高Hb为治疗目标是否错误。北京大学第一医院左力教授认为本研究提出一重要问题，即ESA本身是否为独立于Hb的死亡危险因素。有学者在《美国肾脏病学会临床杂志》撰文指出，虽然Hb＞130
g/L与心血管事件风险升高相关，但不能确定是因为导致ESA剂量增加的情况还是ESA本身激发了并发症。因此，关于CKD贫血管理的争议，不仅针对Hb目标值，也存在于ESA和铁剂的应用观念，后者被选作今年美国肾脏病学会年会辩题。

　　维生素D：是否仍须补充？
　　随着关于维生素D对骨骼健康和骨骼外疾病风险影响的研究开展，研究者对补充维生素D的观念发生变化。多项研究报告，维生素D缺乏可能与神经系统疾病、某些癌症风险及心血管疾病进展有关，这导致广泛补充维生素D现象出现。3月份发表于《内科学文献》（Arch Intern Med）的研究显示，维生素D状态与心脏代谢事件关系不确定。有研究报告，对70岁以上女性，每年口服大剂量维生素D3可能增加跌倒和骨折风险，有学者评论，特定的给药方案更加重要。11月16日，美国医学研究所（IOM）总结，有充足证据支持钙和维生素D对骨骼健康的重要作用，但关于对骨骼外疾病（癌症、心血管疾病、糖尿病和自身免疫病）影响的证据并不一致。IOM推荐，基于骨骼健康，1～70岁和≥71岁人群的维生素D膳食营养素供给量为600 IU/d和800 IU/d，相当于血清25羟维生素D至少为20 ng/ml。

　　药物安全性

　　抗癫痫药：增加自杀风险？
　　2008年美国食品与药物管理局（FDA）发布应用抗癫痫药（AED）者自杀风险升高的警告后，部分学者认为停用（或不应用）AED的风险远大于报告的自杀增加风险。今年4月，《美国医学会杂志》（JAMA）有研究报告，与托吡酯相比，应用加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平和噻加宾可能与自杀或暴力性死亡风险升高相关。但7月份《神经病学》（Neurology）有研究报告，临床试验中较频繁伴抑郁症状的新型AED在临床实践中可能增加自伤或自杀风险，而其他常用AED不增加该风险。同时，《新英格兰医学杂志》一项研究报告，癫痫患者当前应用AED与自杀相关风险升高无相关性。

　　首都医科大学宣武医院陈彪教授认为，关于AED自杀风险的争论并未结束；对癫痫患者，医师须警惕AED的使用风险，尤其是对有抑郁症状、双相障碍和有自杀家族史者；有必要在我国针对AED安全性行相关研究。

　　LABA治疗哮喘：疗程尽量缩短？
　　今年2月，美国FDA发布公告要求修改长效β受体激动剂（LABA）标签，应尽量缩短其应用时间，一旦哮喘得到控制，应立即停用。而2009年版全球哮喘防治创议指出，在哮喘控制后，接受联合治疗者应首先减少吸入性糖皮质激素（ICS）剂量而维持长效β2受体激动剂剂量不变。FDA公告在哮喘领域激起了对LABA安全应用的讨论。美国变态反应、哮喘和免疫学学会前任主席格林伯格（Greenberger）担心FDA公告可能导致哮喘失去控制。中国哮喘联盟总负责人之一殷凯生教授认为，FDA该公告是正确且必要的，但要求尽量缩短LABA疗程的声明缺少支持性证据，已有临床试验证实，对已接受LABA和ICS联合治疗达哮喘控制者，继续应用LABA而减小ICS剂量对改善肺功能效果较好。FDA亦表示，对须加用LABA者，只要与哮喘控制药物恰当合用，其改善哮喘症状的益处仍超过潜在风险。

　　有人说，所有人都站在一边并不一定是好事，比如他们都站在船的一边。这是个让人喷饭的调侃，但喷过之后我禁不住在想，的确，面对医学领域的这些灰色话题，并非所有人都“站在一边”，但正是有了对这些灰色争议的“围观”，人们才能在是是非非中不断探究真相，这恰恰是现代医学的进步，更是医学发展的希望。