新抗凝药摩拳擦掌 华法林坦然面对

华法林（Warfarin）是预防血栓形成的主要药物，但该药的剂量很难掌控。纽约西奈山医学院心脏病学教授Jonathan Halperin表示，这种药物以抗凝剂Coumadin包装和销售，是最有效的治疗药物之一。但是，该药有可能引发致命的出血。因此，制药界一直在寻找更加简单安全的替代药物，但未取得成功。
　　目前，几只新的抗凝剂即将进入美国市场，其中一只新药已在11月份进入美国各大药店。医生们表示，这些新药有可能为血栓治疗及中风预防带来一场革命。
　　使用上述新药时，不需要对病人给予过多监测，在消除血栓方面，其疗效与华法林类似，而且有望降低中风的发生率。虽然出血的风险依然存在，但病人不需要频繁地接受血液检测。
　　华法林剂量难掌控　　
　　华法林最初是作为灭鼠化学品开发的，老鼠在摄入华法林之后会出血而死。1954年，华法林首次作为人用抗凝剂开给病人使用。华法林是一种口服片剂，它对依赖维生素K的分子起到抑制作用，而这种分子会促使血液变稠、凝结。
　　对于心律不齐（也被称为心房颤动，AF）的病人，血液可能在心脏部位长时间郁积，从而形成血栓，血栓会发生游移，引发中风及其他严重的问题。对于这些情形，华法林可作为救命药使用。对于高血压病人及有中风和心脏病发作史的病人来说，华法林可以将病人发生中风的危险降低70%。
　　然而，如果华法林用量过多，病人发生严重出血的危险将会猛增，这种情况出现在病人脑部的话，会导致中风；如果用量过少，病人发生深静脉血栓形成（DVT）、肺部栓塞和中风等病症的危险会上升。改变饮食或调整华法林使用剂量根本无济于事，因为华法林与不同的食物会产生不同的相互作用。
　　一些食物（比如富含维生素K的绿叶蔬菜）也许会引发血栓。因此，病人需要定期接受血液检测，如此，医生才能监测到血液的凝结速度，并在必要时给病人调整使用剂量。然而，调整华法林的使用剂量是一件困难且耗费时间的事情，找到最佳剂量可能需要几天或几周时间。
　　华法林是一只较难掌控的药物，使用该药需要病人积极主动，受过良好的教育，并且拥有良好的依从性（比如能够做血液检测）。正因为如此，人们对于副作用少、无饮食限制或药物相互作用、不需做血液检测的新药抱有更多的期待。　　
　　新抗凝药带来革命？　　
　　根据高盛公司11月发表的一项市场分析报告，目前有7只以上的口服抗凝剂正在开发之中。10月份，FDA批准了第一只药物dabigatran etexilate（以品牌名Pradaxa销售），该药用来预防非瓣膜性心房颤动病人（而不是已安装人工心脏瓣膜的病人）的中风和血栓。去年，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一项由18113名病人参与研究的结果，这项研究由勃林格殷格翰公司发起。研究发现，在降低中风发生率上，dabigatran etexilate比华法林更加有效，并且对有些人来说，其在限制出血（尤其是颅内出血）方面更加安全。勃林格殷格翰表示，从11月3日开始，患者可以在美国药店购买到Pradaxa。而在加拿大和欧洲，该药自2008年以来就在市场上销售，被用来预防病人接受膝关节和髋关节置换手术之后可能发生的血栓。
　　11月15日，在美国心脏协会举行的一次会议上，拜耳和强生公司宣布，它们开发的每天使用一次的抗凝药利伐沙班（rivaroxaban）在预防AF病人可能发生的中风上，比华法林更加有效，不过该药也存在类似的出血风险。
　　与华法林不同的是，这些新型口服抗凝剂针对的是多步凝血通路中的某些部分，而不是几种依赖于维生素K的分子。其中，Pradaxa抑制的是凝血酶分子，其他药物抑制的是凝血因子Xa（ten-ay）。由于独特的作用机理，这些药物不会与食物及其他药物发生相互作用，并且不需要进行血液检测。
　　与华法林不同的是（使用该药也许需要几天时间才能产生治疗作用），Pradaxa在几个小时内就开始对凝血级联系统产生阻碍作用，它的作用持续大约12~17个小时。Pradaxa更短的化学半衰期要求病人每天服用两次，而使用华法林的剂量通常是每天一次。
　　使用Pradaxa时，病人应该尽量避免从事身体接触项目及其他可能造成出血风险的身体活动。根据NEJM发表的研究，与华法林相比，使用110毫克的Pradaxa可以将出血危险性降低20%，并可以预防中风及血栓形成。病人如果服用150毫克的Pradaxa，中风的危险性将降低35%，而出血风险则与华法林相似。
　　新老药优劣比较　　
　　然而，专家们表示，如果使用得当的话，华法林仍然是一种非常有效的治疗药物。
　　德克萨斯大学药物疗法教授、非赢利机构ClotCare.org主席Henry Bussey表示，“虽然新药提供了一种替代疗法，但如果想要获得最好的治疗结果，那么在最佳管理条件下，华法林仍然是一个更好的选择。”
　　美国北卡罗莱纳州59岁的居民Don Sanders也持有相同看法。自从4年前发生中风之后，Sanders一直在服用Coumadin。Sanders称，他使用该药没有遇到严重的副作用（除了公认的严重出血风险以外）。
　　虽然所有使用抗凝药的病人需要在接受大小手术的前几天停止服用这些药物，但如果病人存在严重创伤，那么对于这些新的凝血酶和Xa因子抑制剂产生的血液稀释作用，目前没有药物进行逆转。然而，使用华法林的病人可以通过注射维生素K或其他凝血因子，以加快这种逆转过程。
　　纽约西奈山医学院心脏病学教授、Pradaxa生产商勃林格殷格翰公司顾问Halperin说：“ Pradaxa的优势之一是，副作用会快速消退。”
　　那么，接下来就是成本费用问题了。
　　Sanders使用Coumadin的每月费用大约为4美元。勃林格殷格翰表示，每天使用Pradaxa的费用为6.75美元。不过，11月份《内科医学档案》发表的一项研究指出，Pradaxa也许是华法林的一个具有成本效益的替代产品，因为使用Pradaxa不需定期进行血液检测，而这笔费用每月高达250美元。
　　不过，许多病人使用华法林已经取得了很好的治疗效果，他们将会继续用药；而使用华法林后遭遇副作用的病人将转向其他治疗选择。
　　美国心律协会主席、马友诊所内科教授Douglas Packer表示，认为华法林就此消失的看法是错误的，“我对正在发生的变化非常乐观，但是，在对病人进行适当管理方面，我们仍然面临很重的负担。”
（医药经济报 2010.12.17）