教学药历书写常见问题解析

教学药历书写常见问题解析

万波1、柴东燕2、劳海燕2

（1、广东省医学科学院、广东省人民医院；2、河南省人民医院）

摘要：目的：探讨如何写好、用好教学药历。方法：结合具体的教学药历就书写中常见的问题进行分析及经验总结。结果与结论：教学药历反映了临床教学的过程，对于书写的常见问题及时引导纠正，写好、用好教学药历是临床药师培养的有效途径。

关键词：教学药历、临床药师、书写规范

教学药历是一种以学习和带教为主要用途的特殊药历形式，是将书本知识与临床实践相结合的有效途径，对于帮助学员建立临床思维模式有重要的意义，作者2007年参加了卫生部临床药师肾内科专业的培训，2008年、2009年即参与到了本院肾内科临床药师培训基地的辅助带教工作，经历了从书写教学药历到批改学员药历的过程，在书写与批改的过程中，对于教学药历的理解也不断深入。下面结合具体的药历就教学药历书写中常见的问题以及如何写好、用好教学药历谈谈自己的浅见，以供学员和带教老师参考。

1 教学药历的意义与特点

在书写教学药历前首先要明确为什么要写以及教学药历与其它药历的区别。教学药历的作用与形式类似于实习医生书写的大病历。大病历要求全面观察评价患者各个系统以及疾病发生发展诊断治疗的全过程，以帮助实习医生建立正确临床诊断的思维习惯，大病历主要集中在了疾病的诊断上。而教学药历则侧重于观察药物在临床上是如何应用的，药物与疾病、患者以及药物之间的相互作用，以协助学员建立临床治疗的思维模式，了解如何根据疾病、患者的具体情况选择药物，如何观察药物的疗效，优化治疗方案，如何正确评价处理药物的不良反应。教学药历的教学目的决定了该类药历不同于临床药师的工作药历。在应用的对象上，教学药历主要针对培训学员，由于其书写内容全面、细致，并不适用于临床药师日常工作使用；在格式及书写要求上，教学药历有较为明确的规范，并且随着临床药师培训基地工作的进展与全面铺开，中国医院协会药事管理专业委员会对教学药历书写的基本要求也作了明确规定，而临床药师的工作药历，格式则不拘一格，目前尚未形成统一的要求；在书写的内容上，教学药历要体现出教与学的过程，对于患者病情的变化、药物治疗的观察与分析要求更为全面、细致，书写的过程中也需要不断的与带教老师沟通。

2 教学药历书写内容中的常见问题

教学药历书写的主要内容包括患者基本情况；病史摘要（按主诉、现病史、既往史、用药史与过敏史、家族史与社会活动史顺序书写）；体格检查要点；实验室及器械检查要点；临床诊断与诊断依据；诊疗计划；药物治疗明细；检验、辅助检查结果明细；药物治疗方案与分析；药学监护计划；药物治疗日志；用药教育；药物治疗总结；带教老师的评语。针对各部分内容，常见以下问题：

2.1病史摘要、临床诊断与诊断依据完全照搬病历

教学药历的前面一部分包括患者基本情况；病史摘要；体格检查要点；实验室及器械检查要点；临床诊断与诊断依据；诊疗计划等格式与病历基本一致，但在书写要求上还是有区别的，部分学员甚至没有仔细阅读就将病历内容复制粘贴过来，如：

案例1、临床诊断与依据：

IgA肾病

诊断依据：根据患者既往病史、肾脏病理结果可确诊。

这反应出学员不了解书写教学药历的目的，以及药历与病历的差别。病历中的临床诊断与依据主要是帮助医生理清诊断思路、尽早明确诊断，而教学药历中的临床诊断与依据则是为了帮助学员了解疾病的特点与诊断原则，故对于诊断已明确的典型患者更应当仔细阅读病史并结合书本中该疾病的诊断要点列出该患者哪些临床表现、检查结果支持该诊断。这样思考、书写的过程是学员主动学习的过程，可以帮助学员很快掌握疾病的相关基础知识，更好的与临床医生沟通.

案例2、用药史：具体不详；

临床医生对于病史的询问往往更侧重于与诊断相关的内容，当患者用药史自述不清或与诊断关系不密切时，医生往往忽略了该项内容，这正是药师应当发挥作用的地方。通过仔细询问患者的用药史可以了解患者用药的依从性情况；患者对疾病及药物使用的常识了解的程度；患者对药物治疗的心理预期以及患者潜在的合并用药情况等，治疗方案中具体药物的选择及后期的用药指导均需要考虑这些因素。

2.2药学监护计划围绕药物展开，缺乏个体化和可操作性

案例3、青年男性患者，肾病综合征入院，因胆固醇高（7.64mmol/L）给予辛伐他汀降脂治疗，学员的药学监护计划为：辛伐他汀一般耐受性良好，大部分不良反应轻微且为一过性，在临床实验中，有少数服用辛伐他汀的患者有显著的血清转氨酶持续升高（超过正常值3倍以上）的现象。有活动性肝病或无法解释的转氨酶升高者应禁用辛伐他汀，大量饮酒和/或有肝病历史的病人慎用。应用辛伐他汀治疗的患者普遍有肌酸激酶（CK）（来自骨骼肌）轻微的一过性升高，但并无任何临床意义。对于有弥漫性的肌痛、肌软弱或/和显著的肌酸激酶（CK）升高（大于正常值十倍以上）的情况应考虑为肌病。因此应要求病人若发现有不可解释的肌痛、肌软弱或肌无力应立即告诉医生。

该监护计划很显然将辛法他汀的说明书中关于不良反应的部分照搬了过来,没有结合患者、疾病的具体情况，放在任何一个使用辛法他汀的患者身上都适用。也没有回答应当监护什么内容、什么时候监护，怎么监护的问题，没有可操作性。另外还要注意到药学监护计划不等于药物监护计划，需要含概药物治疗的效果监护、药物使用及患者依从性监护，药物安全性的监护，只考虑药物可能发生的不良反应是不全面的。针对该案例，患者应先行肝肾功能检查，明确肝酶、肌酐清除率的基线水平，2周后复查上述指标，显著的血清转氨酶持续升高（超过正常值3倍以上）考虑停药；患者的高血脂继发于肾病综合征，应于2周后或复查24小时尿蛋白定量的同时复查血脂水平，调整他汀剂量，肾综完全缓解后应考虑停用降脂药物；肾综往往伴有低蛋白血症，该患者可能使用到华发林抗凝，辛法他汀影响抗凝药物的作用，可考虑换用其它他汀类；目前患者原发疾病暂未明确，免疫性原发疾病需使用环孢霉素等免疫抑制时，需考虑调整品种、剂量。目前需告知患者的内容包括辛法他汀每日晚间顿服，服要药期间避免饮酒，避免饮西柚汁，配合低脂饮食，有肌肉关节酸痛的症状及时告知医生。

2.3药物治疗日志照搬病历

案例4、青年女性患者，07年确诊为重度弥漫系膜增生和硬化性IgA肾病，给予霉酚酸酯1.5g/d+强地松25mg/d治疗，治疗6个月后开始减量，目前治疗方案为：霉酚酸酯1.25g/d，强地松10mg/d。该次入院为返院复查，该患者的药物治疗日志为：

2008年×月1日

患者无头晕头痛，无胸闷，心悸，气促；无腹胀，腹痛，腹泻；无腰痛，无尿频，尿急，尿痛；无尿少及肉眼血尿；无皮疹，口腔溃疡及关节肿痛；精神胃纳良好，睡眠一般，尿量正常，夜尿次数无增多，大便正常。双下肢无浮肿。继续予激素、免疫抑制剂、护胃、降尿蛋白治疗。

2008年×月2日

检查结果显示：24小时尿蛋白：150mg/24小时，血肌酐：150umol/l，血白蛋白30g/l，考虑治疗有效，继续予原方案治疗

由于是一个诊断明确，返院复查的患者，治疗方案相对稳定，学员的药物治疗日志照抄了医生的病程记录。其实药物治疗日志不等同于医生的病程记录。临床药师与医生在患者的治疗过程中所关注的侧重点有所区别，医生重在疾病的变化及总体治疗方案的把握及效果评价，临床药师则更多的关注治疗方案中具体药物的选择、使用过程、疗效及副作用的观察、治疗方案的变化及监护内容的调整等与药物治疗相关的细节，由于侧重点的不同，医生与临床药师观察与记录的内容与角度是有所不同的，药物治疗日志需要体现出这种差异来。而教学药历中的药物治疗日志不仅如此还应当详细记录分析的过程与依据。

对于这种慢性疾病，长程治疗，返院复查的患者，关注重点可以放在治疗方案的疗效、副作用及依从性的分析评价上。该患者长期使用激素，是否出现了与激素相关的体貌改变呢？是否有消化系统反应呢？患者对治疗方案的了解的服药依从性如何？“ 24小时尿蛋白：150mg/24小时，血肌酐：150umol/l，血白蛋白30g/l，考虑治疗有效”中有效性的评价标准是怎样的？评价该患者有效的依据有哪些呢？ 等等，学员可以带着这些问题观察并将结果记录在治疗日志中。

2.4用药教育内容不完整、对象不明确

案例5、青年男性患者，出院诊断为：肾小球轻微病变；乙肝病毒携带。出院给予替米沙坦40mg×qd；恩替卡韦0.5mg×qd。学员用药教育中写道：抗乙肝病毒药物恩替卡韦若与食物同服，会导致药物吸收轻微延迟，应在空腹时服用，恩替卡韦可能发生头痛、血糖升高，白蛋白，血小板减低，胃肠道不适，血肌酐升高等不良反应，用药期间应注意复查肝功能指标。

该份用药教育反应学员没有明确指导的对象是患者或是患者的家属，而不是医务工作者；“恩替卡韦可能发生头痛、血糖升高，白蛋白，血小板减低，胃肠道不适，血肌酐升高等不良反应”是医务人员应当知晓的内容，白蛋白，血小板等指标均是患者服药过程中无法自行监测的，这样指导只会让患者无所适从，增加用药的恐惧感。另外指导的内容需要包括患者在药物治疗过程中需要了解的相关用药常识：服药的时间、疗程、服法、服药过程中需要并可以观察的指标（如尿量、血压、血糖等）可能出现的不适及患者可采取的应对措施，配合药物治疗其他生活方式的注意事项等。抗乙肝病毒药物用药的依从性影响到治疗结果，需要向患者特别解释强调，该份用药教育遗漏了这些内容，不够完整。

3教学药历书写过程中的常见问题

教学药历的书写过程也就是教与学的过程，带教老师、学员与患者之间的互动贯穿于整个过程，任何一方的缺位均会影响到教学药历的质量及教学作用。

3.1患者出院了才开始写

对于初次书写教学药历的学员，往往感到无从下笔，于是有的学员等到患者出院了才参照病历开始写药历。这样学员实际上并没有真正参与到患者的治疗过程中，许多重要的药物应用的细节遗漏了，教学药历的质量与作用大打折扣。教学药历应当强调边观察、边思考、边交流、边执行、边写，及时发现问题，及时沟通问题，及时记录问题。

3.2带教老师批改药历不及时

带教医生与带教药师指导与批改是教学药历的重要组成部分。初写药历，学员的临床思维模式还没有建立，问题是难免的，带教老师的及时指导可以使学员少走弯路，避免犯同样的错误，这里特别要强调的是临床医生与临床药师的批改同等的重要，两者的专业背景与角度不同是不可相互替代的。

3.3无阶段性的回顾与总结

对于学员而言，作阶段性的回顾与总结，可以看到自己成长的过程、仍然存在的不足以及需要努力的方向。对于带教老师而言可以发现学员普遍存在的问题，并帮助学员相互之间取长补短，互相借鉴。对于相同疾病的教学药历进行回顾性的横向比较还可以发现不同方案、不同患者的治疗差异，积累药物选择的经验，其中典型的教学药历甚至可以作为课堂教学的素材。

教学药历贯穿了临床药师培训的全过程，是培训的重要组成部分，更是临床药师能力培养的重要阶梯，针对学员教学药历的常见问题，及时的引导与纠正，写好、用好教学药历是临床药师培养的重要手段与有效途径。

参考文献：

[1]李颖,汪永忠,高家荣,夏伦祝,. 住院药历的格式与书写要求探讨[J]. 中国药事,2009,(9).

[2]李惠新,. 临床药师建立药历途径探讨[J]. 中国医药导报,2009,(2).

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[6]魏友霞,马瑛,姚鸿萍. 住院药历书写模式探讨[J]. 中国药房,2008,(1).

作者简介：万波（1977年），女，主管药师，硕士研究生，2003年毕业于华中科技大学同济医学院，2007年参加卫生部临床药师培训获培训合格证书；现于广东省人民医院临床药学科从事肾内科临床药师工作，并参与肾内科临床药师培训辅助带教。联系电话：020－83827812—36065；Email：wanbo3716@2008.sina.com。

新版的教学药历上分了“既往病史、既往用药史、伴发疾病及用药”个人感觉好像很难区分清楚，比如，一个高血压伴糖尿病的患者，既往史里只写发现“糖尿病×年”而不用讲用什么控制血糖吗？如果这里写了用药情况，那在既往用药史里怎么办？再重复？还有那在伴发疾病那里，是不是再重复？有点晕。。。。。。。不知道是不是个人理解有问题，还请大家给指点。谢谢^_^

谢谢分享

个人觉得药历好难写啊，现在很头疼啊！！

刚开始此项工作，真的伤脑筋

你好，药历的书写中，初始治疗方案和入院后第一天治疗方案相同、那么治疗日志中第一天的用药分析和监护还要写么？