重视造影剂导致的循环系统不良反应

重视造影剂导致的循环系统不良反应




　　

　　□本报记者  陈铮

　　造影剂又称对比剂，目前应用于心血管系统检查的多为有机碘造影剂，已经历了离子型、非离子型单体、非离子型二聚体三个阶段的发展，其剂型的改进和质量的提高对冠脉介入治疗的发展起到了重要作用。但是，造影剂引起的不良反应同样不容忽视。长期以来，造影剂对肾脏的损害一直被人们广泛关注，此外，在前不久闭幕的第二十一届长城国际心脏病学会议上，造影剂导致的心功能不全同样引起广泛关注，中国医学科学院阜外心血管病医院李崇剑教授、吴永健教授指出，广大临床医生和药师应重视造影剂导致的心功能不全，尤其在为原有心功能不全患者进行冠脉造影或者介入治疗时，造影剂的选择、剂量和用法均应特殊考虑。

　　造影剂可影响循环系统功能

　　李崇剑介绍说，理想的造影剂应该是低抗原性、低渗性、非离子型、亲水性好、黏稠度低、化学毒性小、显影良好的化学物质。就渗透压而言，低渗造影剂比高渗造影剂不良反应小，亲水性高，是目前心血管领域最常用的造影剂。但是，低渗造影剂是相对于高渗造影剂而言，其渗透压仍然较正常人体血浆渗透压高（一般为正常人体血浆渗透压的2～5倍），故很易产生各种损害。其对心血管系统及血液动力学的影响主要表现在以下几个方面：

　　血管内皮和血脑屏障损害  造影剂注入血管后，细胞外液渗透压急剧增加，细胞内液快速排出，导致血管内皮细胞皱缩，细胞间连接变得松散、断裂。如血脑屏障受损，造影剂可外渗至脑组织间隙，使神经细胞暴露在造影剂的化学毒性危险中。

　　红细胞损害  造影剂的高渗性使得红细胞膜变硬，呈棘细胞畸形，使红细胞不易或无法通过毛细血管，易引起微循环紊乱。

　　高血容量  除了细胞内液排出外，造影剂可使组织间液进入毛细血管，从而使血容量快速增加达10%～15%，导致心脏负荷增加。

　　血管扩张  高渗造影剂对周围血管有明显的扩张作用，大剂量造影剂注入循环系统后这种血管扩张作用可使患者感到全身发热，这是造影剂使外周血管扩张引起的。造影剂注入周围动脉后，这种血管扩张作用也可使患者感到肢体疼痛。血管扩张作用还可一过性地降低周围血管阻力，使血压下降，在严重冠心病和主动脉狭窄的患者中可能诱发严重的心肌缺血，甚至严重循环障碍。

　　左心功能损害  造影剂对血管平滑肌有直接松弛作用，使小动脉扩张，引起动脉性充血，而较大范围的扩张，可引起血液聚集，回心血量减少，产生低血压反应，对有心功能不全的患者可引起心肌缺血；而随后造影剂的高渗性对组织间液的吸引作用会使血容量急骤增加，使心脏负荷加重，对原有心功能不全的患者威胁更大，可能诱发急性左心衰竭。

　　右心功能损害  高浓度造影剂可引起肺血管痉挛收缩，加上红细胞变形以及脱水，血管外液进入血管内，血容量增加，加重肺循环阻力，可使肺循环压力升高，导致患者右心衰竭，甚至死亡。

　　心律失常  造影剂可对窦房结产生抑制作用，引起心率减慢，能诱发各种心律失常，高渗透性还能使房室传导、室内传导阻滞和复极化作用减弱，引起心电改变，使心率不齐和心室颤动的发生率增加。

　　此外李崇剑还介绍说，在心血管造影时，一过性的冠状动脉缺血加重对原有严重冠状动脉缺血的患者也可能造成严重后果。

　　识别高危因素至关重要

　　吴永健指出，在临床中使用造影剂时，识别高危人群非常重要。一些可能诱发造影剂不良反应的高危情况必须引起重视，如肝肾功能异常、糖尿病、骨髓瘤、甲状腺功能亢进、脱水状态、心力衰竭、严重心律失常、肺动脉高压、镰状细胞贫血、嗜铬细胞瘤、婴幼儿、高龄、极度虚弱或恶病质、复杂病变造影剂用量大等。对于存在这些危险因素的患者应事先做好充分的效益/风险评价，以决定是否可以进行使用造影剂的检查。一旦确定进行造影检查后，应该针对该患者的危险因素尽可能进行干预，包括脱水患者的补液、肝肾功能的改善、心律失常和心力衰竭纠正等等。根据患者的危险程度及经济情况，尽量选择发生不良反应少的造影剂。大部分物理化学反应所致不良反应与造影剂的渗透压有关，所以尽量选择渗透压低的造影剂，而对于危险度很高的患者，最佳的选择是等渗造影剂。

　　吴永健提示，在使用造影剂的检查过程中，可将造影剂适当加温，降低黏稠度。同时应尽可能缩短造影剂与血液在导管注射器中所接触的时间，注射完造影剂后立即用肝素盐水冲洗导管。还应尽量减少造影剂的用量，一旦遇有复杂病变，少量造影剂不能一次完成整个操作时，可以考虑分次操作。造影结束后应嘱患者多饮水，必要时适当输液、利尿，以促进造影剂排泄。同时严密观察患者各项血液指标变化，以便及时对症治疗。对心功能不全的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭，有条件的可以在进行血液动力学监测的情况下补液和利尿。

　　对于造影剂反应引起的心衰、肺水肿、休克、心律失常的处理，吴永健说，基本上与这些疾病的常规处理类同；对于室颤和心室停搏应立即常规进行心肺复苏的紧急救治。需要特别注意的是，要将心脏疾病的加剧与过敏反应引发的心脏表现区别开来，前者舒张末压往往偏高，而后者多具有其他过敏症状，中心静脉压正常或者偏低。

　　心功能不全患者使用造影剂须谨慎

　　李崇剑指出，使用造影剂进行介入治疗或检查前，术者在术前一定要亲自查看患者，了解患者总体情况，注意患者是否能够平卧，肺部有无湿性啰音，下肢是否水肿。一般要求心衰控制良好的情况下进行冠造和介入治疗，操作过程中总的原则是要减少造影剂注入的总量和降低注入速度。在清楚暴露冠状动脉病变的前提下，尽量减少造影体位，选择最优化的造影体位作为介入治疗的工作体位。同时密切观察循环系统压力曲线，注意观察左室舒张末压，一般左室舒张末压超过15～20毫米汞柱即表示有心功能不全。同时要鉴别限制性心肌病等导致左室舒张末压升高的情况，如果压力增高，术中或者术后即刻即可给予利尿剂或血管扩张剂。尽可能减少其他部位的血管造影检查，可省略左室造影以减少造影剂的用量，临床可以结合核医学、超声心动图等其他方法获得左室射血分数等心功能指标来替代造影检查。

目前医生对患者存在着过度检查，包括体检中的过度检查，所以造影剂的使用剧增，随之而来的造影剂导致的人体损害越来越多。

随着对比剂的临床应用日益广泛，特别是在高龄、有严重合并症患者中的应用，如糖尿病、肾功能衰竭、心功能衰竭、容量不足等患者，使对比剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)成为医院获得性肾功能衰竭的第三大主要原因，占发病率的11％ 。