冠心病、急性前壁心梗、killipIII级、肺部感染护理查房

一般情况及主诉
        13床   胡绍起   男性   80岁   温州瓯海人
        主诉：反复胸闷、气促10余年，加重1天
简要病史
        患者10余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至当地（德国）医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，之后又至荷兰检查过一次，结果相同，未行支架，以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能IV级”收住。

入院查体
   T36.9   P80次/分  R22次/分  BP110/80mmHg
            患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
诊治经过
        11月22日入院
        予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗
        必要辅助检查
        明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、killipIII级、肺部感染”
        11月25日改二级护理
        择日行PCI术
辅助检查
11-21 CK122u/L CKMB34u/L
           PaCO2 32 mmhg   PaO2 60mmhg    PH7.297
           BE-9.6
11-22 CK330u/L CKMB78u/L
11-23 WBC11.4×109 /L  Hb143g/l plt225×109 /l
11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg   PaO2106.5mmhg
X线：右下肺感染，右侧胸膜增厚
ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低
           完全性左束支传导阻滞（11-22）
           
各种认识型态
1.健康认识----健康管理型态
     有吸烟史、已吸33年、已戒15年，有饮洒史、已饮50年。
2.营养----代谢型态      
      患者平素胃纳好,无偏食，体形正常
3.排泄型态        患者平素大小便均正常
4.活动----运动型态      
      患者平素感活动后肢体乏力明显
5.睡眠-----休息型态      患者夜间睡眠好

6.认知----感知型态
     患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少
7.角色----关系型态
       医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽
8.自我感觉----自我概念型态
  患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍
9.性----生殖型态        患者已婚  育有4子2女
10.应对----应激耐受型态
        患者比较担心疾病预后情况
11.价值----信仰型态      患者信仰佛教

护理诊断
        P1气体交换受损
        P2心输出量减少
        P3 焦虑
        P4自理能力缺陷
        P5有皮肤完整性受损的危险
        P6知识缺乏
        P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等

P1 气体交换受损（11-22）
相关因素：与肺淤血、肺部感染有关
预期目标：患者呼吸平稳
护理措施：1）保持病室空气新鲜
                    2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧
                        （面罩+鼻塞）
                    3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，
                          促进痰液排出
                     4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气
                     5）按医嘱给于化痰药
                     6）定时监测血气分析，体温的变化
评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧
            现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸
            平稳
P2心输出量减少（11-22 ）
相关因素：与心功能下降有关
预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常
护理措施：
       1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧
             位休息
       2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐
       3）持续吸氧
       4）按医嘱给于强心、扩血管药物
       5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变
             化等以及药物的作用与副作用。
评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量
            在1500ml以上，肺底湿啰音较前减少（11-28）
           
P3 焦虑（11-22）
相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关
预期目标：焦虑情绪减轻
护理措施：1、评估患者焦虑的原因、程度
         2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，
                配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。
         3、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说
       法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。
         4、必要时按医嘱使用镇静剂。
         5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。
评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（11-28）
P4自理能力缺陷（11-22）
相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关
预期目标：基本满足生活所需
护理措施：1）评估患者自理能力的程度
                    2）协助完成生活护理
                    3）置用物于患者易取之处
                    4）与患者一起制定活动计划，逐步
                          恢复自理能力
评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）
         （11-28）

                           
P5有皮肤完整性受损的危险（11-22）
相关因素：与绝对卧床有关
预期目标：皮肤无破损
护理措施：1、保持床单位整洁无皱褶，保持皮
                          肤清洁干燥
                    2、被动翻身、按摩受压部位
                    3、勤观察
评价：皮肤无破损（11-28）

P6知识缺乏（11-22）
相关因素：与缺乏疾病相关知识有关
预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理
护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现
                          今的治疗水平
                    2、解释常用药物的作用，副作用
                    3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释
                          工作
                    4、经常与病人交换对疾病的看法
评价：对疾病有初步的认识（11-28）

P7潜在的并发症（11-22）
                                                          心脏停搏、各种栓塞、心律失常等

相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺
                     氧有关
预期目标：无并发症发生
护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化
                    2）密切监测病情变化，定时监测心功能、
                           血 气分析、肾功能、血常规、血电解
                           质等
                    3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物
                    4）准备好急救药物及设备
评价：无并发症发生（11-28）