慢性肾功能衰竭护理查房

相关知识
•        慢性肾功能衰竭又称尿毒症，是由各种原因引起的肾脏疾患并呈进行性恶化，肾功能减退、代谢产物潴留导致全身中毒症状，水电解质紊乱、酸碱平衡失调的临床综合征。
•        分期：1、肾功能代偿期
       2、肾功能不全期（氮质血症期）  
       3、肾功能衰竭期（尿毒症期）

简要病史
•          患者男性，56岁。12年余年前自觉消瘦到医院体检发现血肌酐升高，约200umol/L，尿蛋白+~++，尿糖+，伴有乏力，无腰痛，无眼睑及双下肢浮肿，无小便量减少，当时诊断为“慢性肾炎”，给予中成药保肾等治疗，定期复查肌酐，12年来血肌酐不断增高，多次住院治疗控制血肌酐。近半年来血压开始增高，一般波动于140-150/80-90mmHg，服用“倍他乐克片12.5mg bid”，近数月复查血肌酐800umol/L。为求进一步诊疗来我院，以‘慢性肾功能不全、尿毒症期’收住我科。入院时神志清，精神软，胃纳可，睡眠欠佳，体力欠佳，小便如上述，大便正常。查体：T37℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg，贫血貌，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率80次/分，律齐，心音正常，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢无压陷性浮肿

戈登健康型态
•        1、健康感知-健康管理型态 ：患者在职期间经常参加体检，得知该病已有12于年。本次住院最大的期望是尽快恢复健康，有吸烟喝酒史二十余年，现已戒。
•        2、营养-代谢型态：患者平日食欲良好，既往无明显的挑食习惯，每餐进食米饭2-3两，发病后体重下降6公斤，皮肤无黄染，无假牙，无吞咽困难。
•        3、排泄形态：患者小便清，量无减少，大便1次/日，成形，软，便色正常。
•        4、活动-运动形态：患者平时喜欢下棋看书，不能快跑、走远路，自觉精力不充沛。
•        5、睡眠-休息形态：患者一般晚上约11点睡觉，较易入睡，早上6点起床，有午睡习惯。住院后睡眠质量偏差。
•        6、认知-感知形态：患者高中文化，听力，记忆力正常，老花。对自己的病情有所了解，能积极配合治疗和护理。
•        7、自我感觉-自我概念形态：患者自我感觉良好，情绪稳定，最关心的问题是达到最佳健康状况，早日康复出院。
•        8、角色-关系形态：与患者沟通无障碍，家庭关系和睦，邻里关系良好，病友关系融洽。
•        9、性-生殖形态：患者26岁结婚，育一子一女，均体健，十余年来夫妻关系融洽。
•        10、应对-应激耐受形态：患者平时遇到问题大多与家人商量解决。近年来遇到最大问题是此次住院。医疗费为社保。
•        11、价值-信仰形态：患者无宗教信仰，今后也不会改变，认为健康最重要。
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客观资料
•        2005-11-10 血常规示白细胞3.5×109/L；红细胞2.76×1012/L；血红蛋白89g/l；血小板174×109/L
•        2005-11-10 肾功能示尿素氮40.5；肌酐982umol/L
•        2005-11-10凝血酶原时间15.2秒，PPT比值0.91
•        2005-11-10心超示左室舒张功能下降，左房增大
•        2005-11-10心电图示窦性心律
•        2005-11-10腹部B超示慢性肾病、两肾缩小、胆囊内胆固醇结晶
•        2005-11-10胸部X线示正常
•        2005-11-11肺功能示正常
•        2005-11-11行右颈内静脉穿刺并行血透
•        2005-11-12行血透
•        2005-11-15行血透
•        2005-11-17复查血常规示WBC3.7×109/L；HB95g/l
•        2005-11-17肾功能示尿素氮19.7mmol/L，肌酐686umol/L
•        2005-11-17行血透
•        2005-11-19行血透
•        2005-11-21行血透
•        2005-11-22血常规示白细胞3.2×109/L，血红蛋白99g/L。
•        2005-11-22肾功能示尿素氮16.2mmol/L，肌酐537umol/L
•        2005-11-23行血透
•        2005-11-25行血透
•        2005-11-25胃镜示慢性浅表性胃炎，球部霜斑样溃疡
•        2005-11-30行血透
•        2005-11-30血常规示白细胞5.1×109/L，血红蛋白106g/L
•        2005-11-30肾功能示尿素氮22mmol/L，肌酐832umol/L
•        2005-12-05行血透

护理诊断
•        P1、焦虑
•        P2、知识缺乏
•        P3、营养失调：低于机体需要量
•        P4、有感染的危险
•        P5、睡眠形态紊乱
•        P6、便秘

护理措施
•        P1、焦虑  与环境陌生，疾病困扰有关（12-3）
       目标：病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况
       措施：1、热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和责任护士。
         2、多与病人交流，了解病人的心理状况
         3、尽量保持环境安静、舒适，空气流通
         4、解释各种检查和治疗的必要性。
       评价：患者适应病区周围环境，表现轻松舒适。（12-5）
•        P2、知识缺乏  与缺乏尿毒症相关的知识（12-3）
        目标：对尿毒症的知识有所了解
         措施：1、循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识。
           2、鼓励由于于同科室病人进行有效沟通。
           3、教会病人自我评估，异常情况及时发现及时报告。
           4、做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知识。
        评价：病人对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。（12-5）
•        P3、营养失调低于机体需要量  与
       目标：体重增加
       措施：1、解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性。
         2、鼓励病人少量多餐，多食新鲜的蔬菜水果。
         3、注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。
         4、定期监测病人营养状况。
        评价：体重无明显下降（12-5）
•        P4、有感染的危险  与抵抗力下降，透析有关（12-3）
        目标：住院期间体温正常，未发生感染。
        措施：1、监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。
           2、保持病室环境整洁通风。
           3、严格无菌操作。
           4、做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。
           5、适当进行身体锻炼，注意保暖，预防感染发生。
        评价：未发生感染。
•        P5、睡眠形态紊乱  与环境不适应，担心病情有关。（12-3）
        目标：逐渐适应了环境，睡觉安稳。
        措施：1、评估病人睡眠形态。
           2、保持环境安静，避免光线刺激
           3、减少午睡睡眠时间。
           4、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。
           5、给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药。
        评价：睡眠欠佳（12-5）
•        P6、便秘  与饮食不妥，喝水少有关12-4
•             目标：病人便秘症状解除，感觉舒适
•             措施：1、解释引起便秘的相关原因
•        2、嘱病人定时排便，多食新鲜的水果蔬菜，适当饮水，忌食辛辣的饮食
•                3、可嘱病人在左腹部按摩，促进肠蠕动
•                4、遵医嘱给予开塞露塞肛
•             评价：病人已解大便

期待慢性肾功能衰竭药学查房

医生有病程记录，护士有护理记录，药师当然应该有药学记录！