秋水仙碱和克拉霉素要避免合用

012501 秋水仙碱＋克拉霉素（colchicine＋clarithromycin）
临床建议：临床应该避免合用（A）。
临床证据：  Rollot等[1]报道了1例76岁老年男性，因家族性地中海热（familial Mediterranean fever）而服用秋水仙碱1.5 mg/d共6年。患者为根除Hp而加用克拉霉素＋阿莫西林＋奥美拉唑共7天，从加药的第3天开始出现发热、腹痛和腹泻，第8天时出现脱水、全血细胞减少症、代谢性酸中毒等而入院。2周后出现了秃顶。随后调整秋水仙碱的剂量为0.5mg/d并且足量水化后症状得到缓解。此后恢复秋水仙碱的剂量为1.5mg/d没有出现此前的不良反应。Cheng 等[2]报告了2例秋水仙碱和克拉霉素合用导致致死性的粒细胞缺乏症。Akdag等[3]报道了2例因为合用克拉霉素和秋水仙碱而导致肾功能衰竭病例。van der Velden[4]报道了1例克拉霉素和秋水仙碱合用导致急性神经肌病（neuromyopathy），神经肌病是秋水仙碱治疗中少见的疾病，通常出现在慢性肾衰患者中。提示秋水仙碱和克拉霉素避免合用。
作用机制：秋水仙碱是P-gp天然底物，而秋水仙碱主要通过胆汁排泄，肾脏排泄占次要地位。克拉霉素通过抑制P-gp减慢了秋水仙碱的排泄，通过抑制CYP3A4也减慢了秋水仙碱的代谢，导致药物浓度升高和产生毒性。
证据级别：4C
参考文献：
1.        Rollot F, Pajot O, Chauvelot-Moachon L, et al. Acute colchicine intoxication during clarithromycin administration. Ann Pharmacother. 2004; 38(12):2074-7.
2.        Cheng VC, Ho PL, Yuen KY. Two probable cases of serious drug interaction between clarithromycin and colchicine. South Med J. 2005; 98(8):811-3.
3.        Akdag I, Ersoy A, Kahvecioglu S, et al. Acute colchicine intoxication during clarithromycin administration in patients with chronic renal failure. J Nephrol. 2006; 19(4):515-7.
4.        van der Velden W, Huussen J, Ter Laak H, et al. Colchicine-induced neuromyopathy in a patient with chronic renal failure: the role of clarithromycin. Neth J Med. 2008;66(5):204-6.


注：
本书根据英国的British National Formulary、法国的Vidal’s Interactions médicamenteuses、美国的Drug Interaction Facts和the Micromedex Drug-Reax System4个系统，参考Ferner and Aronson的提议，把药物相互作用的结果分成三级的临床建议：（APC）：
避免合用（avoid，A）
谨慎合用（precaution，P）
可以合用（coadministration，C）
根据文献的试验设计和研究性质，把为临床提供的信息质量的可靠性，即证据级别分为4个级别（REAC）：
随机研究资料（Randomized control trial, R）
理论推测（extrapolation based on theory, E）
动物试验或体外研究（animal or in vitro experiments, A）
个案报道（case reports, C）。

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