临床药师参与抗感染治疗典型病例分析

临床药师参与抗感染治疗典型病例分析

于晓凌王海燕刘卫吴丽芳(厦门市第二医院福建厦门361022)

来源：中国药师2010年第13卷第6期

    临床药学在我院已开展几年。几年来临床药师坚持深入临床一线，其关注点是临床科室药物的使用，尤其是在抗菌药物的使用上，临床药师发挥了自己的专业特长。现将药师参与用药方案制定的典型病例分析介绍如下：
1 慢性肾衰竭并肺部感染
患者，女，82岁，因腰椎压缩性骨折入院治疗。既往病史：慢性肾衰竭、维持性血液透析3年、在锁骨下永久性双腔静脉置管术后。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性哕音。T：39．7 oC、WBC：17．6×109-L～，N：97．5％，先后给予头孢地嗪静滴3 d，头孢哌酮／舒巴坦静滴4 d，双腔静脉置管头孢拉定0．5 g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替KAO拉宁敏感。临床选择万古霉素0．5 g，ivd，q12h。6d后患者仍有发热、咳嗽，体温37．8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管?患者可否继续使用万古霉素抗感染?
药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替KAO拉宁0．2 g和肝素3 ml配伍封管，因为万古霉素与肝素有配伍禁忌。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替KAO拉宁相对更安全，其抗菌谱与古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻⋯。’建议停用万古霉素，替KAO拉宁0．2 g，ivd，q12h。3个剂量后qd给药。3 d后患者临床症状有好转，体温在37．3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替KAO拉宁，参考新的检测结果(肺炎克雷伯菌，亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦敏感)选用哌拉西彬他唑巴坦，封管用头
孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7 d后患者体温正常36．5℃，肺部l罗音吸收，WBC：7．2×109•L～，N：67．5％。继续巩固治疗3 d后，停止抗菌药物的使用。
药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替KAO拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。它的另一缺陷是组织穿透力差，在肺组织浓度较低。替KAO拉宁的组织穿透力有改善¨J，其对耳肾损害较万古霉素轻。万古霉素pH为2．4—4．5，肝素pH为6．5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替KAO拉宁pH为7．5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物方面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。
2氨基糖苷类的使用
患者，男性，63岁，体重62 kg，尿血、暗红色稀便3天人院，诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T：38．6℃、WBC：20．1×10’•L～．N：87．3％。尿RBC 120／UL、WBC
160／UL，粪便常规：RBC 6—8／HP、WBC 4—5／HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者人院后给予替卡西林／克拉维酸钾3．2 g bid联合氟罗沙星0．4 g qd静滴3 d，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮／舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮／舒巴坦2．0 g，ivd，q8h。治疗2 d效果不明显。
药师查房建议：联合奈替米星0．4 g，ivd，qd，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T：37．6℃，WBC：10．9×109•L～，N：70．5％尿RBC 2／UL、WBC计数6／UL，粪便OB阴性，肾功能较人院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮／舒巴坦改为2．0 g，ivd，q12h。5 d后患者
病愈出院。
药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK／PD综合参数，药师建议头孢哌酮／舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①B•内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳
毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。中度肾功能减退按8mg•kg～•d一使用HJ。③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。每EI 1次给药，耳、肾毒性≤多次给药，一次给药消除加快dc／dt=一kc，多次给药体内积累”。
小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，提供有参考价值的药学信息，使该药物的使用更加安全、有效、合理。
3 以PK/PD相关参数为依据优化给药方案
患者，女性，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛0．75 g，ivd，bid，术后3 d患者体温在38．8℃波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培养+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感。临床给予头孢他啶1．0g，ivd，bid。第4天，体温38．3℃并伴有咳嗽、咳痰。
药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅1．5—2 h。建议头孢他啶2 g，ivd，q8h。3 d后体温开始下降。继续用药7 d，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。
药学评价：头孢他啶属于时问依赖型抗菌药。当抗菌药的m药浓度>致病菌的MIC(最低抑菌浓度)时才有抗菌效应；<MIC则细菌可再生长繁殖。其主要评价参数为T>MIC，即血药浓度大于MIC的持续时间。临床病例观察该时间大于给药间隔时间的50％，临床疗效较好。B一内酰胺类抗菌药的t。。对T>MIC有影响。头孢他啶tl／2为1．9h。t1/2为1～2 h的B一内酰胺类抗生素，每日2—3次给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MIC。
小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。协助临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长IIiL药浓度>细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。

参考文献
1魏兆莆．替KAO拉宁的l临床应甩[J]．中国现代药物应用，2006，12(23)：172．173
2何札贤．耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗[J]．中华结核和呼吸杂志，2008．31(10)：723-724
3陈新谦，金有豫．汤光．新煽药物学[M]．第16版．北京：人民卫生出版社，2007．95-96．
4段宁．氨基糖苷类抗生索进展与临床应用【J】．中固医院用筠评价与分析，2008．8(2)：8l-84
5王睿．临床抗感染药物治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2006．363-366

这样的临床药师的临床思维还停留于药房中，文中对感染性疾病的理解和抗菌药物应用的水平很难找到让人恭维之处！

有时某些文章没有什么新意，也没有什么值得借鉴之处，也在核心期刊发表啦，郁闷！

如果是重证病人可能死忘的机率会很大!

很好，学习了！！

学习学习。

学习学习！

努力学习

学习了。。。。